各县区人民政府，商丹园区管委会，市政府各工作部门、事业机构：

为认真贯彻《陕西省人民政府关于推进县级公立医院综合改革的指导意见》（陕政发〔2012〕9号）精神，指导各县区全面启动实施县级公立医院综合改革，建立和完善符合实际、具有特色的县域医疗卫生管理体制、运行机制和服务体系，现提出如下实施意见。

一、指导思想

以科学发展观为指导，按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求和“创新体制机制、完善服务体系，维护公益性、调动积极性，保证可持续发展”的总体思路，坚持公立医院政府主导下“费用合理、服务适宜”的公益性质，强力推进县级公立医院综合改革，切实提高县级公立医院的技术水平、运行效率以及综合服务和辐射带动能力，充分发挥在基层三级卫生网络的核心作用，努力构建“纵向到底、横向到边，全面覆盖、病能适医,管监结合、医者尽责，城乡医疗卫生资源均等共享、区域医疗卫生事业协调发展”的医疗卫生工作新格局，为县域人民群众提供安全有效的基本医疗卫生服务保障。

二、改革目标

通过综合改革，建立“以县级公立医院为龙头、区域医疗中心为枢纽、镇卫生院为前沿、村卫生室为基础”的“体制合理、机制灵活、功能完善、效率较高”的县域医疗卫生服务体系，努力实现“四提高、一降低”（医疗服务质量、公共卫生服务水平、医务人员积极性、社会满意度显著提高，医疗卫生服务成本明显降低）和“预防在乡村，小病不出镇，大病不出县”的目标，确保90%以上的患者在县域内就诊。

三、改革任务

（一）明确功能定位，统筹制定发展规划。

县级公立医院是县域内医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，主要承担县域居民常见病、多发病的诊疗，重症患者救治，疑难疾病初诊、转诊，适宜医疗技术推广应用，乡镇卫生院等基层医疗机构卫生人员培训、技术指导，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。县级政府要在区域卫生规划的指导下，依据县级公立医院的功能定位和“盘活存量、控制增量、优化结构、动态管理”的原则，以现有医疗资源为基础，结合本地社会经济发展状况，制定医疗机构设置规划（含非公立医院）。重点办好一所综合医院、一所中医医院、一所妇幼保健院，并明确其相应的规模和编制。

（二）取消药品加成，探索建立科学合理的补偿长效机制。

1、改革医院补偿机制。在政府投入和医疗服务收费价格调整到位的基础上，县级公立医院全部实行药品“三统一”管理，取消药品加成，实行零差率销售。对医院由此减少的合理收入，按照“取消多少，补偿多少”的原则，由省、市、县级财政足额补助。破除“以药养医”弊端，积极探索建立科学合理的补偿长效机制和惠民新机制。

2、全面实施县级公立医院药品集中采购“三统一”管理。建立县级药品“三统一”采购结算中心，目录内药品必须通过结算中心进行网上统一采购，统一配送，统一结算；优先配备、使用基本药物，提高基本药物使用比例，逐步实现全部配备和使用基本药物。

3、合理调整医疗服务价格。按照总量控制、调整结构的原则，降低药品和高值医用耗材价格。对政府出资购置的大型医用设备，按不含设备折旧的成本制定检查治疗价格，适当提高体现技术劳务价值的诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。价格调整要遵循“总的医疗收费降低、患者负担减轻”的原则，并与医保支付政策相衔接。

4、改革医保支付方式。实行新农合单病种定额付费、“直通车”报销，逐步扩大新农合报销补助范围和比例，到“十二五”末参合群众自付医药费用比例下降到30%以下，适时推行城镇医保、合疗资金市级统筹。探索建立医保经办机构和医疗机构谈判协商机制与风险分担机制，逐步推行总额预付、按病种支付等医保付费方式，促进第三方控费机制形成。城镇医保、合疗机构应为县级公立医院拨付必要的周转金。

5、落实财政投入政策。县级政府是县级公立医院的举办者，应保障医院在职职工基本工资和日常运行费用。在编在岗人员的基本工资，县政府要承担县级综合医院70%以上，县中医医院、县妇幼保健机构要纳入全额预算管理；具备条件的县区可将绩效工资列入预算。医院基本建设和大型设备购置、重点专科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担紧急救治、救灾、支援基层等公共服务经费应给予全额保障；医院历史债务统一打包剥离，由政府逐年偿还。逐步建立财政补助稳定增长机制，增幅不低于经常性财政支出增长幅度。省、市政府按照各县经济发展情况给予适当财力支持。

（三）改革管理运行机制，建立现代医院管理制度。

1、积极探索建立完善公立医院理事会、监督评价委员会和院长负责制。建立健全县级公立医院决策、执行和监督评价机构和制度，构建职责明确、管理有序、运行顺畅、监管有力的现代医院管理制度。

2、建立公立医院理事会。县区政府主要领导或分管领导任负责人，成员包括政府办医主体代表、医院职工代表、服务对象代表、专家学者等。理事会负责审定医院发展规划、财务预决算；重大业务、章程拟定和修订；院长选聘与考核；监督医院运行等职责。建立院长聘用制度，明确院长、副院长任用条件，采取公开选拔、社会招聘等方式遴选院长、副院长人选，按干部管理权限审批，由医院理事会聘任。实行院长、副院长任期制和目标责任制管理。

3、实行院长负责制。院长全面负责医院运行管理，并负责医院内部建立科学民主的议事决策程序，院长对理事会做出的决策负责执行，对理事会下达的工作任务进行分解落实，重大决策、项目投资、大额资金使用、中层以上人事任免等事项要民主审议，报理事会审批；对医院年度预决算、工资分配、人事聘用等涉及职工切身利益的事项报经理事会备案后实施；公立医院院长每年度向理事会进行述职、接受评议。

4、建立公立医院监督评价委员会。公立医院监督评价委员会的组成要能够对公立医院全面进行有力的监督和客观的评价，并广泛吸收人大代表、政协委员参与。监督评价委员会的主要职责是严格按照相关法律法规，监管评价县级公立医院医疗服务质量、医疗安全；监管评价预算、收支、资产、成本及医药费用增长情况；实时监控和评价基本医保目录药品备药率、使用率及自费药品控制率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标，考核结果与基金支付等挂钩；监管评价医药收费价格执行情况，加大对违法违规行为的查处力度；监管评价卫生行业作风，实施公正、透明的群众满意度评价办法，加强社会监督，建立诚信制度和医务人员考核档案，提高人民群众满意率。

5、完善内部管理制度，有效控制医疗成本。围绕新的医院管理结构，健全完善医院内部决策、运行管理、资产管理、医疗风险预警等制度。逐步形成决策、执行、监督相互适应的运行管理机制。通过单病种付费、临床路径管理等方式，把医疗费用控制在合理范围，建立以成本和质量控制为中心的管理模式。加强绩效考核，把控制医疗费用、医疗服务数量、提高医疗质量和服务效率，以及社会满意度作为主要量化考核指标。严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制，实施内部和外部审计。

（四）改革人事分配制度，充分调动医务人员的积极性。

1、积极探索深化以全员聘任制和绩效工资制为主要形式的县级公立医院人事分配制度改革，着力构建有竞争、有激励，充满生机与活力的县级公立医院运行机制，切实调动医务人员工作积极性，提高工作效率。

2、核定人员编制。县级政府依据区域卫生规划和医疗服务需求，确定县级公立医院设置规模，报市政府审批。按照床位与人员1:1.5的比例核定人员编制，医生、护士等专业技术人员不低于编制总数的85%。其中，临床护士编制不少于每病床0.4人。探索实行县级公立医院编制备案制，逐步建立动态调整机制。

3、实行全员聘任制度。按照医院基本职能、工作任务、编制规模和岗位类别，医院自主确定岗位设置，^{全面推行岗位聘用制度，坚持竞聘上岗、}按岗聘用、能进能出、能上能下、合同管理，逐步变身份管理为岗位管理。有条件的公立医院可探索后勤服务社会化，引导社会资本参与公立医院环境卫生、餐饮服务、水电等后勤管理。通过后勤服务社会化等多种方式妥善安置未聘和非医务专业分流人员。

4、实行岗位绩效工资制度。将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、病人满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬。收入分配向临床一线倾斜。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，医院收支结余可拿出一定比例提高医务人员待遇，确保医务人员收入逐年有所增加。

（五）加大建设力度，提升公立医院服务能力。

1、加快县级医院标准化建设步伐。各县区要根据区域卫生规划和医疗服务需求，及时制定或修订公立医院建设计划。对业务用房不能满足群众需求的公立医院，可有计划地启动新建、扩建、改建工程。在“十二五”期间，每县区至少有一所医院达到二级甲等水平。在标准化建设过程中，要重点完善县域急救服务体系，发热门诊、肠道病门诊、产科、儿科、病理、重症监护、血液透析、新生儿等重点专科建设。

2、加强县级公立医院信息化建设。按照统一标准，充分利用现有资源，整合已有信息平台，建设以电子病历为核心的县级医院管理和服务信息系统。与医保经办机构、基层医疗卫生机构信息系统衔接，逐步实现互联互通；加强远程医学信息系统建设，逐步实现远程会诊、远程（病理）诊断和远程教育；建立以居民健康档案为基础的县域医疗卫生服务信息网络，逐步推行居民健康卡，有效利用居民健康档案信息资料。

3、提高中医药服务能力。针对地方主要疾病，积极利用当地中医药资源，充分发挥中医简便验廉的特点和优势，提高辨证论治水平，并加强对基层医疗卫生机构的支持和指导，促进中医药进基层、进农村，为群众防病治病。加强县级医院中医服务能力建设，落实对中医医院的投入倾斜政策。

4、推行惠民便民措施。县级公立医院要优化医疗流程，延长门诊时间，开展错峰服务和分时段诊疗；健全转诊预约和双向转诊制度；推广优质护理服务，落实护理责任制，改善服务态度和质量；广泛使用适宜技术；实行同级医疗机构检查结果互认；完善患者投诉处理机制，加强医患沟通；加大多发病、传染病、慢性病防治和健康教育、控烟、公共卫生等宣传力度，引导群众培养健康的生活习惯，减少疾病发生。

（六）加强县域医疗卫生人才队伍建设。

1、加大人才引进力度。县区政府要落实资金和政策支持，吸引高中级技术人才、学科带头人和高等医学院校毕业生到县级医院长期工作。“十二五”期间，县级公立医院本科以上专业技术人员要达到30%以上。县级公立医院引进高级职称和本科以上卫生技术人才不受人员编制限制。调整基层医务人员职称评审政策，增加高级职称技术人才比例。

2、建立完善住院医师规范化培训制度，加强培训基地建设。新进县级公立医院的住院医师必须经过规范化培训。培训费用由省、市政府分担。

3、加强人员培训。实施县级骨干医师培训计划，每县区每年参加培训不少于10人；探索建立县级公立医院在职研究生定向培养制度，每年从县级公立医院遴选3-5名左右医师参加在职研究生教育；县区政府支持公立医院每年选派一定数量医务人员到城市三级医院学习进修。利用3至5年时间，对县级医院医务人员进行轮训。

4、各县区要设立公立医院人才奖励资金，并纳入财政预算，奖励办法和标准由各县区自定。

（七）创新服务方式，构建服务网络，积极探索推行县镇医疗机构一体化管理服务。

1、鼓励支持有水平、有能力、有条件的县级公立医院与能够发挥区域医疗卫生中心辐射带动作用的镇中心卫生院实行一体化管理服务（简称“县镇一体化”），探索建立县级公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制。与此同时，通过同步推进镇村医疗机构一体化管理服务（简称“镇村一体化”），形成“全面覆盖、病能适医”的医疗卫生服务四级分工协作服务网络，把优秀的人才、适宜的技术、先进的管理经验引向基层，促进优质医疗卫生资源向基层流动，带动基层医疗卫生机构不断提升医疗卫生服务水平和能力，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗格局。

2、实行县镇一体化，可以按照县域自然地理条件和人口分布特点，将县域合理划分为2-3个基层医疗卫生服务区域，每个区域选择一个位置适中、基础较好的镇中心卫生院，作为有能力的县级公立医院的分院，实行一体化管理，实现人员、资产、经费“三统一”，形成规模较大、技术领先的区域医疗卫生中心，辐射带动区域内其他镇卫生院提升服务能力、做好基本医疗服务。

3、实行县镇一体化，可以统一人员管理使用，将一体化管理的县级公立医院分院人员纳入公立医院统一使用；鼓励公立医院派员担任镇中心卫生院院长，直接从事卫生院经营管理；对两个机构的医护人员全部实行“双注册”，打破人员身份限制，保证合法执业。县级公立医院专业技术人员晋升中、高级职称前必须到县镇一体化管理的镇卫生院服务半年以上；促进人员双向流动，保证卫生院50%的诊疗岗位由县级公立医院派员执业，切实提高区域医疗卫生中心的实际诊疗能力。

4、实行县镇一体化，可以统一资产管理，将一体化管理的镇中心卫生院资产造册登记，交由公立医院统一管理、统一使用、保值增值；鼓励公立医院向镇中心卫生院投资，添置诊疗设备、开展基础建设、增加病床设置，改善区域医疗卫生中心条件，提高综合服务能力。

5、实行县镇一体化，可以统一经费管理，将一体化管理的镇中心卫生院的经费补助纳入公立医院统一管理，实行统一核算、“捆绑式”经营，将区域医疗卫生中心真正办成公立医院的“分院”，建立双向转诊通道，形成诊断手术在医院、治疗康复在基层的病源分流机制，提高基层医疗卫生资源使用率，减轻公立医院病人过多压力。

6、推行镇村一体化管理。鼓励支持镇卫生院对辖区村卫生室实行“六统一”管理，即人员统一调配使用，对于具有正规学历和执业资格的优秀村医，可择优选聘到卫生院工作，解决人才不足的问题；统一采购配备基本药品；统一指导开展基本医疗服务；统一下达公卫服务任务并督促落实；统一新农合报销补助审核管理；统一绩效考核，核算兑现村医补助，提高村级基本医疗服务和公共卫生服务水平，到“十二五”末，所有行政村全部实现“五室”独立的标准化村卫生室目标。

7、推行院社一体化服务。鼓励支持公立医院与社区卫生服务机构协作，将公立医院服务向社区延伸，提升城市社区卫生服务网络功能，推进公共卫生服务均等化。拓宽服务范围，开展家庭医生、心理咨询、慢病康复、儿童早教等人性化服务，满足不同层次的医疗消费需求。

8、继续做好城市医院对口支援县级医院工作，鼓励支持有条件的城市医院采取托管、派出管理团队等多种有效形式，对县级医院进行对口支援。落实城市医院长期派驻医师对口支援县级医院制度，促进县级公立医院提高管理水平和服务能力。同时，严格执行城市医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到农村服务一年的规定。

9、建立和完善医疗纠纷人民调解机制。积极探索建立和完善医疗纠纷人民调解委员会，坚持公正、中立的第三方立场，快速调解医疗纠纷，化解医患矛盾；成立由司法、卫生、财政、公安、法院、社保部门组成的医疗纠纷处理协调指导委员会，负责协调各部门履行职责，指导医疗纠纷人民调解工作，并定期对医疗纠纷调解工作进行评估。提高调解成功率，避免矛盾纠纷升级恶化，不断优化医疗环境，构建和谐医患关系。

四、加强组织领导，强化责任落实

（一）加强领导，落实责任。各县区政府要充分认识县级公立医院综合改革的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，把公立医院综合改革作为重大民生工程列入重要议事日程。各县区政府主要领导是第一责任人，一定要认真履行领导职责，建立相关领导机构，制定全面推进的实施方案，明确具体任务和时限要求，落实各项工作任务。

（二）求实创新，强力推进。市政府各有关部门要围绕县级公立医院综合改革中的重大体制机制问题，积极完善各项改革配套政策。市发改委研究制定区域卫生规划和公立医院设置规划；市编办根据省编办制定的编制标准核定县区级公立医院床位编制；市人力资源和社会保障局制定县级公立医院人事制度和分配制度改革的具体办法；市财政局研究制定不同类别县域公立医院政府保障政策和各级财政分担比例；市物价局统筹协调和指导各县区合理调整县级公立医院医疗服务价格。

（三）加强宣传，强化督导。各级各部门要加强信息交流沟通，注重新闻宣传，为县级公立医院综合改革营造良好氛围和舆论环境。同时要加强对医务人员的宣传动员工作，让广大医务人员充分认识公立医院综合改革的重大意义和改革面临的重大机遇，理解改革，拥护改革，投身改革。各县区政府要对改革工作全程监管，及时总结交流好的经验和做法，研究解决工作中出现的新情况、新问题。注重阶段评估考核，努力做到“事前有计划、执行有监管、效果有评估”，确保改革取得实效。

二○一二年四月十一日