2022年6月28日，商洛市人民政府办公室下发了《关于印发职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（〔2022〕27号），现将《实施办法》相关政策解读如下：

一、制定的必要性、可行性

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《陕西省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（陕政办发〔2022〕2号）等相关规定，结合我市实际，特进行制订。

二、起草依据

1.《中华人民共和国社会保险法》；

2.《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》；

3.《陕西省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》。

三、主要内容

《实施办法》共五章25条。分别为总则、个人账户共济保障、门诊统筹共济保障、管理与监督、附则。重点是改革个人账户和建立普通门诊统筹制度。

个人账户方面：在职职工（含灵活就业人员）个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户；退休人员由职工医保统筹基金定额划入，划入额度原则为改革当年全市基本养老金平均水平的2%左右，具体标准为每人每月划入90元。个人账户余额仅可用于参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构门诊和住院发生的且由个人承担的费用支出，不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保范围的支出，并可结转使用和继承。

普通门诊统筹方面：①设立统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元/次，二级定点医疗机构60元/次，三级定点医疗机构90元/次；②在职职工统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构70%，二级定点医疗机构65%，三级定点医疗机构60%；退休人员提高5%；③年度最高支付限额：在职人员1500元、退休人员2000元。按月缴费参保人员与缴费月数挂钩，即年度最高支付限额/12*缴费月数。