商洛市贯彻落实《陕西省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施》的实施细则

为贯彻落实《陕西省人民政府办公厅关于印发健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（陕政办发〔2022〕24号）要求，结合我市实际，特制定本实施细则。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，认真落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作安排，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，科学确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障，促进医保与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与、共同发力的医疗保障体系。

二、医疗救助对象和费用保障范围

（一）医疗救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。一类救助对象为特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；二类救助对象为低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）；三类救助对象为发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，人均不超过我市最低生活保障标准1.5倍，且家庭财产符合我市最低生活保障财产条件的重病患者，具体认定办法和程序由市民政部门会同医保等相关部门制定细化，同时做好相关信息核实核准和共享工作。具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员属于上述救助对象的，按相应类别实行救助。重点优抚对象、重度残疾人、罕见病患者等特定群体不再单列，符合救助条件的按相应类别实施救助。（市民政局、市医保局、市乡村振兴局负责落实）

（二）费用保障范围。医疗救助的用药范围、医用耗材、诊疗项目等，严格按照基本医保支付范围的规定执行。按照“先保险后救助”的原则，救助对象在定点医药机构住院发生的政策范围内费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的政策范围内费用，经基本医保、大病保险等各类补充医疗保险支付后纳入救助范围。基本医保、大病保险起付标准以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入医疗救助保障范围。未达到基本医保或大病保险起付标准的，医疗救助可以实施。（市医保局负责落实）

三、医疗救助项目和标准

（一）参保资助。一类救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助。二类救助对象中的低保对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）参加城乡居民医保的个人缴费部分给予不低于50%的定额资助。（市医保局、市民政局、市财政局、市乡村振兴局、市税务局负责落实）

（二）住院救助。根据救助对象类别实施分类救助。其中一类救助对象不设起付标准和年度救助限额，按照100%比例救助。二类救助对象中的低保对象不设起付标准，按照70%比例救助；其他二类救助对象起付标准按我市上年度居民人均可支配收入10%的比例确定，2023年度起付标准为1800元（往后年度起付标准另行通知），起付标准以上部分按照60%比例救助。三类救助对象起付标准按我市上年度居民人均可支配收入25%的比例确定，2023年度起付标准为4600元（往后年度起付标准另行通知），起付标准以上部分按照50%比例救助。二类、三类救助对象年度救助限额为5万元。（市医保局、市乡村振兴局负责落实）

（三）门诊救助。一类救助对象门诊费用经基本医保支付后，政策范围内个人自付医疗费用按照100%比例救助，不设年度救助限额。二类和三类救助对象在定点医药机构门诊发生的、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的政策范围内费用（门诊慢特病及门诊特药费用），经基本医保、大病保险等各类补充医疗保险支付后，政策范围内个人自付医疗费用，按照住院救助同比例予以救助。门诊与住院救助共用年度救助限额。（市医保局、市民政局、市卫健委负责落实）

（四）二次救助。在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接过渡期内，对规范转诊且在省域内就医的二类和三类救助对象，在一个自然年度内单次或多次累加的住院及门诊医药费用，经“三重制度”保障后，剩余政策范围内医疗费用累计超过5000元以上的部分，按照80%比例给予二次救助，年度救助限额为10万元。二次救助费用不纳入年度救助限额。一类救助对象中的特困人员住院医疗费用，按照“三重制度”规定支付后仍有不足的，由民政部门救助供养经费在控费标准以内予以支持，控费标准以外费用可通过临时救助、慈善救助酌情予以解决。孤儿（含事实无人抚养儿童）按照“三重制度”规定支付后仍有不足的，按照有关规定执行。（市医保局、市民政局负责落实）

同时，依据年度居民人均可支配收入和救助资金运行情况，对起付标准和年度限额建立动态调整机制。（市医保局负责落实）

四、建立医疗救助长效机制

（一）健全监测预警机制。强化高额医疗费用支出预警监测，实施医疗救助对象信息动态管理，分类建立健全因病致贫和因病返贫双预警风险监测机制，结合实际合理确定监测标准，对基本医保、大病保险等支付后个人自付医疗费用较高的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。（市医保局、市民政局、市乡村振兴局负责落实）

（二）建立救助工作机制。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象和低保边缘家庭成员，直接获得医疗救助。加强医保、民政、乡村振兴等行业部门之间信息系统的互联互通、共享共用，主动发现、精准救助。加强医疗救助、临时救助、慈善救助衔接互补，精准实施分层分类帮扶。（市医保局、市民政局、市财政局、市乡村振兴局负责落实）

（三）综合落实多重保障。强化基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度”综合保障。坚持基本医保主体保障功能，对所有参保人员实施公平普惠保障；增强大病保险补充减负功能，过渡期内对低保对象、特困人员和返贫致贫人口落实倾斜支付政策，大病保险起付标准降低50%、支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额；强化医疗救助托底保障功能，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。（市医保局、市乡村振兴局负责落实）

（四）引导社会力量参与。鼓励慈善组织和业务领域涉及医疗救助的社会组织设立相关救助项目。慈善组织要严格按照规范要求，使用合法规范的公开募捐平台开展救助工作，推行阳光救助，提高慈善资源共享水平。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力，不断完善罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，引导医疗互助有序发展。支持商业健康保险发展，鼓励商业保险机构加强产品创新和供给，拓展商业健康保险服务领域，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。（市医保局、市民政局、市总工会、商洛银保监分局负责落实）

五、优化经办服务

（一）推进一体化经办服务。细化完善救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。统一纳入两定医药机构协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。全面实行市域内“一站式”服务、“一窗口”办理，原则上救助身份随参保地转移，由参保地落实各项救助待遇，提高结算服务便利性。（市医保局负责落实）

（二）优化救助申请流程。简化申请、审核、救助金给付流程，一类救助对象和二类救助对象直接纳入“一站式”结算。“一站式”即时结算未覆盖的和其他需要提出申请的救助对象，持相关证件和必要材料到户籍所在地镇（办）提出书面申请，经审核并在救助对象居住地村（社区）公示后，报县级医保部门审批。对突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。对不符合救助条件的，应书面说明理由并通知申请人。加强部门工作协同，做好对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构、县镇村三级医保经办服务网络，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。（市医保局、市民政局、市卫健委、市乡村振兴局负责落实）

（三）提高服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，推动落实基层首诊，规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行全市统一的救助标准；未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。（市医保局、市卫健委负责落实）

（四）提升服务管理质效。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好医疗救助费用结算。救助对象在住院治疗期间丧失救助身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受医疗费用补助政策；在住院治疗期间取得救助身份的，当次住院即可按相应救助对象类别享受医疗费用补助政策；在住院治疗期间救助身份类型发生变化的，当次住院结算按照救助类型高的享受医疗费用补助政策；救助对象住院期间因病医治无效死亡的，由其家庭成员（法定继承人或监护人）按照医疗救助规定的程序办理申请。（市医保局、市卫健委负责落实）

六、强化保障措施

（一）加强组织领导。各县区要强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将困难群众重特大疾病医疗保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价，强化监督检查，确保政策落地落实。做好政策宣传解读，及时回应社会关切，引导社会合理预期，营造良好舆论氛围。

（二）健全协同机制。各相关部门要按照各自职责任务，切实履行好对象认定与信息共享、资金拨付、行业管理与规范、保费征缴、困难职工帮扶等工作职责。医保部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。财政部门要按规定做好资金支持，负责医疗救助基金预算安排，落实并拨付医疗救助相关工作经费，对医疗救助基金的管理和使用情况进行监督检查。民政部门要做好特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定，做好相关信息核实核准和共享工作，支持慈善救助加快发展。卫健部门要强化对医疗机构的行业管理，落实“先诊疗后付费”，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口的识别认定和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

（三）强化基金管理。医疗救助资金实行市级统筹、统一专户管理。强化医疗救助基金预算管理，加强预算执行监督，落实医疗救助投入保障责任，专款专用，确保医疗救助基金安全运行。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。做好费用管控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金使用安全高效。

（四）提高服务能力。完善市县镇村四级医疗保障经办服务体系建设，大力推动医疗救助经办服务下沉。统筹医疗保障公共服务需求和服务能力设置，加快完善医保信息平台功能，全面提升智慧化经办服务水平。强化医保业务培训和知识更新，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强、服务质量优的基层经办队伍。

本实施细则自2023年1月1日起施行。施行期间，国家和省上医疗救助政策调整的，适用新调整的政策规定。