问：国家为什么要推行职工门诊共济改革，推行这项政策旨在解决什么问题？

 我国目前有超过3.5亿职工医保参保人，每个人的医保账户都可以分为统筹账户和个人账户。改革之前，单位缴纳的医保，一部分纳入统筹基金，一部分存入职工的个人医保账户，个人缴纳部分也纳入个人账户中。统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病，这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。

但个人账户不是储蓄，而是属于医保基金的一部分，仅允许个人在法定范围内使用。随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，80%以上的个人账户沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元;另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

职工医保个人账户是自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险；职工医保统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑。

问：职工门诊共济政策改革了什么？

  一是改进个人账户计入办法。

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费全额计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

退休人员个人不再缴纳费用，个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度调整到统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右（每人每月90元）。

二是规范个人账户使用范围。

个人账户用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

问：改革后对门诊报销有什么影响？

 此次改革核心是将普通门诊费用纳入统筹基金报销：

一是建立普通门诊统筹。将门诊多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销，政策范围内报销比例按医疗机构等级执行。这些费用原来是靠个人账户解决的。

二是扩大门诊慢特病保障范围。将费用高、治疗周期长51个病种纳入职工门诊慢特病保障范围，门诊发生的医疗费用纳入统筹基金报销，政策范围内报销比例达到85%以上。

三是实行个人账户家庭共济。个人账户除可以用于支付本人在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用，也可以用于支付其配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用；同时，还可用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助的个人缴费。原来个人账户只能用于本人自负的医疗费用或个人缴费。

问：我市职工医保门诊统筹的具体待遇是什么？

我市职工医保门诊统筹待遇为：

（一）年度支付限额：

在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1500元、退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

（二）支付比例：

在一级及以下定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付70%，退休职工统筹基金支付75%；

在二级定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付65%，退休职工统筹基金支付70%；

在三级定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。

问：我的职工医保可以给家里人用吗？怎么用？

家庭共济是对个人账户而言的，不是指统筹共济的大池子。个人账户实行家庭共济使职工个人账户的使用范围拓展了：

一是原来只能本人用，现在由本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人负担的医药费用，可以由个人账户支付；

二是在定点药店购药时，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付；

三是可以用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

问：改革后个人账户的钱会减少吗？会影响待遇吗？

改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。

一是共济保障。改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。

二是代际转移。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地满足大家的治疗需求。

三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要提升医保基金的管理绩效。

总之，个人账户的权益没有被侵蚀，个人账户积累资金照样归自己使用；新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。