各县区医保局，市医保经办处，市基金中心，市直医疗机构：

为进一步规范大病保险政策，严格落实“以收定支、收支平衡”的要求，既保证群众待遇，又确保基金安全。经研究，决定对城乡居民大病保险和城镇职工大病互助基金部分政策进行调整完善。具体调整情况如下：

一、规范门诊慢特病和门诊特药大病报销支付范围

明确城乡居民大病保险和城镇职工大病互助基金对门诊慢特病和门诊特药的保障，参保患者发生的门诊慢特病及门诊特药费用，由基本医疗保险按规定比例和年度最高支付限额进行报销。经基本医疗保险报销后的个人自付部分，不再纳入城乡居民大病保险和城镇职工二次报销，城镇职工大病互助基金补充保险部分按原政策执行。符合医疗救助的费用，按规定予以救助。

二、调整大病保险起付线计算口径

大病保险起付线计算不再包含基本医保起付线部分，仅针对住院费用中基本医疗保险报销后政策范围内的个人自付费用进行累计，年度累计达到大病保险起付标准，按相关政策予以保障。

三、具体要求

市医保相关科室要及时向省局汇报对接，并将调整后的政策在省医保信息平台完成维护；各级经办机构应关注医保信息系统结算逻辑更新，确保政策有效衔接落地；各级医疗机构应规范诊疗行为，严控医疗费用不合理增长。全市医保系统及第三方经办机构要加强政策宣传，引导患者合理就医。

四、其他

本通知自2025年11月1日起施行，本办法由商洛市医疗保障局负责解释。执行过程中如遇中省相关政策调整，按调整后的政策执行。

商洛市医疗保障局                   

2025年10月27日