商洛市医疗保障局关于明确基本医疗保险门（急）诊抢救相关政策的通知-商洛市人民政府商洛市医疗保障局

商洛市医疗保障局关于明确基本医疗保险门（急）诊抢救相关政策的通知

索引号	11611000MB296492XP/2025-00028	发布机构	商洛市医疗保障局
公开目录	部门文件	发布日期	2025-05-29
名　称	商洛市医疗保障局关于明确基本医疗保险门（急）诊抢救相关政策的通知
时效		主题分类	其他	文　　种

各县区医保局，市医保经办处，市基金中心，市直定点医疗机构：

为保障急危重伤病参保人员在门（急）诊救治及时享受医疗保障待遇，确保参保人员合法权益，合理使用医保统筹基金。结合我市实际情况，经局党组会研究同意，现就有关事项通知如下：

一、明确急危伤重病的门（急）诊抢救标准

急危重伤病指各种若不及时救治病情可能加重甚至危及生命的疾病，其症状、体征、疾病符合急危重伤病标准。

二、明确急危重伤病的门（急）诊抢救范围

根据原国家卫生计生委办公厅《关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》（国卫办医发〔2013〕32号）要求。确定我市危及重伤病的门（急）诊抢救范围包括：呼吸衰竭、肺性脑病、急性肺栓塞、大咯血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤、急性心力衰竭、慢性心力衰竭（三、四级）、严重心律失常（降发性室上性心动过速、急性心房颤动及反复发作心房颤动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤、急性消化道大出血、肝性脑病、重症急性胰腺炎、甲状腺危象、垂体功能减退性危象、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒、脑症、急性期血性脑血管病、急性大面积脑梗死或脑干梗死、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤、急性农药中毒（中度及以上）、急性一氧化碳中毒（中度及以上)、休克、弥漫性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血等共36种。

我市急危重伤病门（急）诊抢救所对应的具体疾病病种映射目录见附件。

三、明确待遇保障政策

（一）凡我市参保人员因患符合急危重症门(急)诊抢救抢救标准及抢救范围的，经120急救者、或经医疗机构门(急)诊抢救留观未住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救留观转住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救直接住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救死亡者，其抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用(须含治疗费收费项目)，不设起付线，城镇职工基本医保统筹基金支付比例为70%，城乡居民基本医保统筹基金支付比例为60%。符合上述条件的我市异地就医参保患者，参照本通知执行。

（二）我市参保患者因突发急危重伤病抢救，就近在非定点医疗机构门（急）诊抢救的，参照本通知执行。

四、经办流程

我市参保患者应在门（急）诊急抢救的定点医疗机构一站式直接结算。确因报销过程中存在线上申报问题，医保经办机构应保留线下服务渠道，方便申报。

对于符合本通知中急危重伤病的门（急）诊抢救标准和范围，但疾病病种映射目录中未包含或未维护到医保平台致使无法线上报销的，参保患者及家属需提供相应报销资料至参保县区医保经办机构，由医保经办组织专家进行评审，符合急危重伤病门（急）诊抢救标准和范围的，予以报销。同时，医保经办机构应及时按程序将符合门（急）诊抢救范围的新增病种申请维护到省医保平台之中，便于线上直接结算。

门（急）诊抢救报销需提供资料包括：参保患者有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、实施抢救的医药机构收费票据、门（急）诊费用清单、处方底方、急诊诊断证明（需盖医院诊断证明章）、急救病历。

五、其他

本通知自2025年10月1日起施行。本办法由商洛市医疗保障局负责解释。执行过程中如遇中省相关政策调整，按调整后的政策执行。

附件：商洛市医疗保险门（急）诊抢救病种映射目录

商洛市医疗保障局

2025年5月29日

附件：

商洛市医疗保险门（急）诊抢救病种映射目录

序号	疾病表征	疾病编码	映射疾病名称	备注
1	呼吸衰竭	J96.000	急性呼吸衰竭
2		J96.100	慢性呼吸衰竭
3		J96.900x002	I型呼吸衰竭
4		J96.900x003	II型呼吸衰竭
5	肺性脑病	G93.101	肺性脑病
6		J18.903	重症肺炎
7	急性肺栓塞	I26.900x010	急性肺栓塞
8		J44.100	慢性阻塞性肺病伴有急性加重
9		S22.500	连枷胸
10		J98.801	呼吸道梗阻
11		J46.x00x003	支气管哮喘急性发作
12		J46.X02	支气管哮喘，危重症
13	大咯血	R04.200	咯血
14	张力性气胸	J93.003	张力性气胸
15	血胸	J94.200	血胸
16	肺爆震伤	I26.900x008	肺梗死
17	肺爆震伤	S27.301	肺挫伤
18	急性心力衰竭	I50.907	急性心力衰竭
19	慢性心力衰竭（三、四级）	I50.904	心功能Ⅲ级
20	慢性心力衰竭（三、四级）	I50.905	心功能Ⅳ级
21	严重心律失常	I49.900	心律失常
22	降发性室上性心动过速	I47.102	阵发性室上性心动过速
23	急性心房颤动及反复发作心房颤动	I48.x00x012	急性心房颤动
24	急性心房颤动及反复发作心房颤动	I48.x01	反复发作心房颤动
25	完全性房室传导阻滞	I44.303	房室传导阻滞
26	室性心动过速	I47.200	室性心动过速
27	心房扑动	I48.x03	心房扑动
28	心室颤动	I49.001	心室颤动
29	急性心肌梗塞	I21.900	急性心肌梗死
30	心脏骤停	I46.901	呼吸心跳骤停
31	急性主动脉夹层	I71.000x002	主动脉夹层形成
32	高血压危象	I10.x06	高血压危象
33	高血压脑病	I67.400	高血压脑病
34	心脏挫伤	S26.800x011	心脏挫伤
35		I24.901	急性冠脉综合征
36		S26.000x002	创伤性心包填塞
37	急性消化道大出血	K92.210	消化道出血
38	急性消化道大出血	K92.207	急性上消化道出血
39	肝性脑病	K72.903	肝性脑病
40	重症急性胰腺炎	K85.902	重症急性胰腺炎
41		K72.003	急性肝衰竭
42		K72.000x013	重症肝炎
43		K83.008	梗阻性胆管炎
44	甲状腺危象	E05.500	甲状腺危象
45	垂体功能减退性危象	E23.000	垂体功能减退性
46	肾上腺危象	E27.200x003	肾上腺危象
47		E87.600	低钾血症
48		E87.500	高钾血症
49		E87.102	低钠血症
50		E87.001	高钠血症
51	糖尿病酮症酸中毒	E14.100x011	糖尿病酮症酸中毒
52	脑症	G93.501	脑疝
53	急性期血性脑血管病	I67.802	急性脑血管病
54	急性大面秧脑梗死或脑干梗死	I63.902	大面积脑梗死
55	急性大面秧脑梗死或脑干梗死	I63.901	脑干梗死
56	癫痫（大发作、持续状态）	G40.900	癫痫
57		G41.000x001	癫痫大发作状态
58		G41.900	癫痫持续状态
59	脑挫裂伤	S06.202	脑挫伤
60		G70.000	重症肌无力
61		G04.913	脑炎
62		G61.000	吉兰-巴雷［格林-巴利］综合征
63		S06.900	颅内损伤
64		I62.101	硬膜外血肿
65		I62.001	硬膜下血肿
66		S02.900x002	颅骨骨折
67		S06.600	创伤性蛛网膜下出血
68		S06.600x001	创伤性蛛网膜下腔出血
69		I60.700	颅内动脉的蛛网膜下出血
70		I60.900x004	脑实质出血继发蛛网膜下腔出血
71		I60.900x005	感染性颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血
72	急性农药中毒（中度及以上）	T63.401	蜂蜇伤
73		A82.900	狂犬病
74		A35.x00x001	破伤风病
75		T67.000x001	热射病
76		T68.x00	低体温
77		T75.100x001	溺水
78		T75.400x001	电击伤
79		T50.900x001	急性药物中毒
80	急性一氧化碳中毒（中度及以上)	T58.x00x001	一氧化碳中毒
81	休克	R57.900	休克
82	弥漫性血管内凝血	D65.x00x001	弥漫性血管内凝血
83		D64.903	重度贫血
84		D69.600	血小板减少
85		C95.000	急性白血病
86		D70.x01	急性粒细胞缺乏症
87		D70.x00	粒细胞缺乏症
88	昏迷	R40.200	昏迷
89		E10.001	1型糖尿病高渗性昏迷
90		E11.001	2型糖尿病高渗性昏迷
91		E14.000x001	糖尿病性高渗性昏迷状态昏迷
92		E16.100x022	低血糖性脑昏迷
93	脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血	K65.000	急性腹膜炎
94		N17.900	急性肾衰竭
95		A41.901	脓毒血症
96		O00.900	异位妊娠
97		R64.x00	恶病质
98		T07.x00	多发性损伤
99		T08.x00	脊柱骨折
100		S32.701	多发性骨盆骨折
101		S22.400X011	肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折
102		S22.400X021	两根肋骨骨折不伴第一肋骨骨折
103		T29.000x001	多处烧伤
104		F06.800x010	高热所致精神障碍
105		J94.804	胸腔积液

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