各县区医保局，局属相关单位，市直定点医疗机构：

为深入推进按病种分值付费(DIP)工作，更好保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用，根据中、省相关政策规定，结合我市实际，制定了《商洛市按病种分值付费（DIP）特例单议管理办法》，现印发你们，请遵照执行。

商洛市医疗保障局               

2025年10月16日              

商洛市按病种分值付费（DIP）特例单议管理办法

为深入推进按病组和病种分值付费(DRG/DIP)工作更好保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用，根据陕西省医保局办公室《关于印发陕西省按病组和病种分值付费特例单议管理办法的通知》(陕医保办发〔2024〕21号)和 DIP 技术规范有关规定，制定本办法。

一、适用范围

本办法所称的特例单议，是指在DIP付费中对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DIP标准支付的病例，经医疗机构自主申报、医保部门组织专家评议，符合条件的可根据实际调整支付方式或标准，按规定予以补偿。

申报特例单议的病例原则上满足以下一个或多个条件：

（1）该申报病例的医疗总费用超出该同种病种DIP支付标准5倍(含)的;

（2）住院天数超过该病种平均住院天数5倍（含）的；

（3）复杂危重症，消耗医疗资源过高;

（4）多学科联合诊疗;

（5）使用新药耗、新技术导致医疗费用高;

（6）现行分组方案未能包含的病例;

（7）医保部门明确的其他情况。

二、申报病例数要求

原则上我市不再限制各医疗机构申报特例单议的病例数量，每年通过特例单议的病例数不得超过本统筹区按DIP结算总人次的5‰。异地就医来商患者，按DIP结算的，特例单议与本地病例采取相同规则，本地病例与异地病例分开计算。

三、申报流程

医保经办机构具体组织特例单议病例线上申报、评审、结果汇总、评审分析和费用结算等工作。可按月或季度组织特例单议申报、评审工作，原则上每季度至少组织1次。病例申报数量较为集中的，可根据实际与申报的医疗机构协商，适当延长评审时限。

医疗机构应及时汇总本单位拟申报特例单议的病例，并提交医院医疗质量专家委员会审核通过后，及时通过省医保信息平台特例单议线上审核系统向医保经办机构自主申报特例单议病例，原则上逾期未在平台内申请的不予受理。

医疗机构应及时提交申报病例及相应的说明材料，包括但不限于入院记录、出院记录、病案首页、病情记录、医嘱、检查或化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等，对于报送病例要素不完整或存在疑问的，医保经办机构应一次性告知医疗机构补充相关资料，医疗机构应在收到通知5个工作日内补充报送相关资料。逾期不补报或补报不完整的，视为自动放弃申报。符合线上评审条件的，医疗机构应根据医保经办机构要求，提交以上资料的电子病例或PDF版相关资料。

四、评审流程

（一）组织评审

各级医保经办机构收到申报病例材料后，应按照特例单议准入条件进行初审，筛除掉不满足申报和审核条件的病例。经过初审后，再组织专家进行评审，采取专家线上评审、医疗机构交叉评审、市内医保经办机构复核等方式进行综合评审，提高审核评议质效。支持采取智能审核和专家评审相结合的方式对申报的特例单议病例进行综合评审。评审时间从申报截止日起不超过15个工作日。因审核需要，专家要求补充材料的，医疗机构应按时补充完整，一般不超过5个工作日。

每个病例参与评审的专家数量原则上不少于3人，实行专家回避制。如在评审中发现不合理费用，需要进行标识。全部专家评审意见为通过时该病例即通过特例单议，否则不予通过。

评审专家要按照医保经办机构规定的时间完成特例单议病例的评审工作。积极推动专家线上评审和双盲评审，推动特例单议评审工作的公正、高效、客观。

（二）复审

特例单议评审设置争议处理机制。医疗机构对评审结果有异议的，可在获知评审结果后5个工作日内向医保经办机构提出争议裁决。复审流程与初审程序相同，复审专家另行抽取，不与初审专家重合。市级医保经办机构每季度组织一次专家复审，对存在异议的病例组织集中评审、意见磋商后，作出争议处理和意见裁决。逾期未提出争议裁决的，视为同意评审结果。复审未通过的病例纳入重点稽核病例。

具备以下情形的病例原则上评审不通过:

（1）被认定为不符合诊疗规范，存在过度诊疗、重复住院、虚假收费嫌疑的；

（2）因不合理使用高值药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高，且该药品、耗材或医疗服务项目，不在本地区新药耗新技术认定范围内的;

（3）因编码错误导致入组错误，或未在规定时间内完成结算数据上传的;

（4）因评估资料不全导致无法做出评估结论，或者提供虚假材料的;

（5）医保部门明确的其他情况。

专家采用实名制管理，每位专家单独设置使用权限并发放用户名、密码，作为参与特例单议评审的唯一身份认证。入库专家分类按照不同专业予以标识。市级医保部门建立专家考核机制，定期对专家参与特例单议评审工作情况予以考核，根据考核结果对专家实行动态管理，并向所在医疗机构公布。

（三）专家库管理

1.专家库建立：市级医保部门组织医疗机构推荐特例单议评审专家，也可在本地DIP专家库中抽选产生，本地专家库无法满足时，可将其他统筹区或省级专家纳入本地专家库。我市专家库原则上由本地二级以上公立医疗机构副高级及以上技术职称的在职医务人员组成，具备开展特例单议审核工作的专业要求，并满足以下条件:

（1）具有良好的职业道德，遵纪守法、客观公正，无严重违法违规行为；

（2）身体健康，能够胜任本专业领域的专家服务工作，年龄一般不超过60周岁并在职工作，特殊情况下可适当放宽；

（3）具有副高级及以上专业技术职称或中级职称满3年以上，工作经验丰富，在本专业领域内有一定权威性；

（4）熟悉医保支付、医疗服务价格、基金监管等相关政策，熟练掌握按病种付费理论，具备独立开展特例单议评审工作的能力；

（5）公平、公正开展特例单议评审工作，自觉接受医保部门管理以及医疗界同行、纪检监察机关以及社会各界的监督。评审专家要严格遵守保密原则，对只能内部掌握不得公开的数据不得以任何名义任何形式对外公开。对三次以上未及时完成评审工作的专家，应及时退出评审，两年内不得再次担任评审专家。

2.评审费用：为规范专家评审劳务报酬支付行为，保障评审工作质量与公平性，医保部门为参加特例单议的专家提供评审劳务报酬，暂定为每份评审病例的专家评审费为6元/人，每份病例的最高支付费用不超过30元。相关费用从医疗服务与保障能力提升补助资金中支出。

五、评审结果应用

医保经办机构根据专家评审意见结合全市医保基金运行情况、医疗机构收治病例总体情况，作出特例单议评审通过或不予通过的结果，并及时告知提出申报的医疗机构。对评审通过的病例实行按项目付费，在特例单议完成后的下一个结算周期内追加差额，并根据需要在年度清算时予以调整。对不符合评审规则但费用发生合理合规，已经正常入组的病例仍然按病种分值付费；对存在不合理费用的病例，由相应医保经办机构确认扣款后，按照结算办法进行结算。对特例单议审核中发现的欺诈骗保、套保和挪用侵占医保基金等违法违规行为，依法依规处理。

医保部门应对特例单议申报条件、时限要求、比例规定、评审标准、评审结果等进行监督，医保经办机构应加强对评审结果的日常核查，定期对专家做出的评审意见抽查复核。

特例单议申报及评审情况由市级医保经办机构每半年向医疗机构公开，接受医疗机构和社会监督。

六、其他

本办法自印发之日起施行。此前相关政策与本办法不一致的，按本办法执行。本办法由商洛市医疗保障局负责解释，各相关单位在执行中遇到问题请及时报告，由DIP领导小组办公室组织专家进行讨论研究，对有关内容进行修订完善。如遇中、省政策调整则从之。