各县(区)医疗保障局、财政局、卫生健康局，市医疗保险经办处，各相关定点医疗机构：

现将《商洛市按病种分值付费（DIP）实施细则（2026版）》印发给你们，请遵照执行。

商洛市医疗保障局 商洛市财政局

商洛市卫生健康委员会

2025年12月31日

商洛市按病种分值付费（DIP）实施细则

（2026版）

第一章 总 则

第一条 根据国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)、《关于印发按病组和按病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发〔2024〕9号)和省医保局、财政厅、卫健委《关于印发〈陕西省基本医疗保险按病组和病种分值付费管理办法（试行）〉的通知》（陕医保发〔2024〕32号）等相关文件要求，结合我市DIP改革运行实际，制定本办法。

第二条 本办法所称按病种分值付费（以下简称DIP 付费），是指利用大数据方法发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分组，并按相同规则赋予不同分值，形成每一个疾病与治疗方式组合的资源消耗标准。

第三条 本办法依托陕西省医保平台DIP经办模块，按照统一的业务和技术标准采集和治理数据，为DIP业务开展提供支撑。适用于我市参保人员和省内异地参保人员在我市市内DIP付费结算清算及相关管理工作。参保人员在定点医药机构、医保经办机构结算报销医疗费用的方式和享受的医保待遇，不受本办法影响。

第四条 医疗保障、财政、卫生健康等部门共同推进DIP支付方式改革。医保部门在上级部门制定的框架下负责对支付政策进行细化完善并组织实施；医保经办机构负责确定并及时发布本地区病种、分值、系数等核心要素，并建立动态调整机制、做好区域基金总额预算、数据治理、费用结算清算、绩效考核评价等经办管理工作，推动医保支付改革政策落地落实。财政部门主要会同医保部门对医保基金收支、管理情况实施监督。卫生健康部门主要负责规范医疗服务行为，医疗质量安全监管，并反馈DIP付费运行问题建议，协调推进改革实施。

第五条 适用范围

（一）机构范围。适用于商洛市开展住院业务符合DIP支付方式改革条件的定点医疗机构，并逐步扩展到市内所有符合条件的定点医疗机构。原则上定点医疗机构需同时满足拥有独立HIS系统和历史三年内符合每年DIP病种范围的平均住院人次超过300两个条件方纳入我市DIP支付方式改革范围。

（二）病种范围。适用于符合我市DIP付费要求的住院病种，包括：普通住院、生育类、意外伤害类、按病种收付费、日间手术等。其他包括：精神类、护理类、康复类、零星报销及统筹区外异地就医和国家、省、市规定按其他方式结算的病种暂不纳入DIP付费范围，继续按原支付方式执行。

（三）基金范围。城镇职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险统筹基金。

第二章 总额预算管理

第六条 按照“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的原则，合理编制城镇职工医保、城乡居民医保区域总额预算指标，单独核算。总额预算指标要细化到门诊、住院涉及的各种支付方式，切实保障参保人员基本医疗权益，促进医疗机构精细化管理和价值医疗水平，有效控制医疗费用不合理增长。

第七条 建立“基本预算+浮动预算”的总额预算管理机制，DIP总额预算为基本预算和浮动预算之和。基本预算为根据我市当年基本医疗保险统筹金收入预算为准，扣除掉不纳入DIP支付范围的基金后确定额度的95%；浮动预算为基本预算确定额度后剩余的5%，再加上根据政策调整、本年度基金运行、其他非DIP方面的基金支出浮动、基金历史结余等情况，通过非赤字调剂、追加等方式在年度内或年度末对DIP预算的额外调整额度。每年12月底前，市医保经办处应完成下年度DIP基本预算和部分浮动预算的测算。

第八条 DIP预算的应用

基本预算的应用。基本预算主要用于医疗机构的月度预拨付。医疗机构的月度预拨付属于基本预算的部分在每月核算后全额拨付至医疗机构。

浮动预算的应用。浮动预算主要用于特例单议费用支付、年度绩效评价、年终清算额度补充、结余留用超支合理分担费用等方面的支出。

第九条 DIP总额预算由市医保经办处根据预算法及其实施条例、社会保险基金财务制度等法律和制度文件的要求合理编制，在一个自然年度内原则上不得调整。非特殊情况下不得做赤字预算，对于确因政策调整、突发重大公共卫生事件等客观因素导致医保基金支出发生重大变动的，市医保经办处应编制预算调整方案，按程序报批后执行。调整额度由市级医保部门会同同级财政部门协商确定。

第十条 职工医保DIP总额预算为基本医疗保险统筹基金扣除省级风险调节金、门诊共济、门诊特检特治、门诊慢特病、医保特药、门急诊抢救、异地联网结算、零星报销、DIP付费外的其他支付方式后确定。

居民医保DIP总额预算为基本医疗保险统筹基金扣除省级风险调节金、门诊统筹、门诊慢特病、医保特药、门急诊抢救、门诊“两病”、异地联网结算、零星报销、DIP付费外的其他支付方式后确定。

第十一条 建立DIP数据工作组，原则上DIP数据工作组应于年初通报我市医保基金总额预算情况、门诊和住院等分项预算情况；每季度通报基金运行情况，及时收集医疗机构的意见建议，加强过程中的沟通与协作，稳定医疗机构预期；每月对我市DIP运行中的数据质量、病组覆盖率、CMI变化、费用消耗指数、时间消耗指数、特例单议、费用分布、盈亏情况等指标进行分析。

第三章 病种目录管理

第十二条 建立我市DIP病种库定期规范调整机制。依据国家DIP技术规范和《医疗保障疾病诊断分类与代码》《医疗保障手术操作分类与代码》《DIP目录库（2.0版）》要求标准，提取DIP付费医疗机构近三年住院病例数据信息，通过对临床病案中“疾病诊断+治疗方式”的随机组合，穷举形成DIP的病种组合。调整确定我市DIP病种库使分组更贴近临床需求，我市分组方案的后续分组版本更新调整与国家医保局保持同步。

第十三条 DIP分值计算按照尊重历史原则，采集医疗机构近三年全部住院病例的医疗费用进行加权计算，通过谈判方式确定我市分值，原则上年度总分值不变，对组内费用差异过大或与临床实际不符等特殊病种可进行合理性调整。

第十四条 点值计算以DIP总额预算为依据，结合预测的DIP总分值进行计算，再乘以每一个病例的分值形成支付标准。点值需通过DIP分组结果和测算的付费标准模拟的病人总费用与病人实际住院费用验证，使其数据值接近。医疗机构不得将DIP病种支付标准作为限额对医务人员进行考核或绩效分配指标挂钩。

计算公式如下：

年度总分值＝∑年度各定点医疗机构分值

DIP结算分值点值＝(年度DIP基金预算总额/医保实际报销比例)/∑(DIP分值×对应病种病例数量)

某病组支付标准＝某病种DIP分值×某病种结算分值点值×某病种基础系数×实际报销比例

第十五条 充分考虑病例个性特征，建立以主目录为基础、以辅助目录为修正的DIP病种目录库。职工医保、居民医保执行相同的病种和病种分值。具体如下：

（一）核心病组：综合考虑核心病种病例数累积占比95%为临界值,临界值以上的病种为核心病种纳入DIP病种目录库；

（二）综合病组：临界值以下的作为综合病种，按照治疗方式分保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、手术操作聚类成组。

（三）辅助目录病组：根据全市病种库病种变异和偏离情况考虑是否取用辅助目录。辅助目录是对基础系数的补充，在病种库及分值表主目录形成时，提取诊断、治疗、行为规范等的特异性特征建立的辅助目录，其与主目录形成互补，对临床疾病的严重程度、并发症/合并症、医疗行为规范所发生的资源消耗进行校正。当变异系数（CV）值＞1时启用，根据病例的实际情况结合病种库数据得出分值和系数。

1.并发症/合并症分型。根据病例的除主诊断外的其他诊断编码，量化并发症/合并症分型包括：极度严重并发症/合并症病例、严重并发症/合并症病例、一般并发症/合并症病例。

2.疾病严重程度分型。根据疾病数据特征，将 DIP 内的病例区分为中度、重度及死亡 3 级不同的疾病严重程度，客观反映疾病的复杂程度以及资源的消耗水平。具体包括：死亡病例（IV级），重度病例（Ⅲ级），中度病例（Ⅱ级）。

3.肿瘤严重程度分型。针对肿瘤 DIP 的特异化校正目录，按照严重程度分为 5 级，具体包括：死亡病例（VI 级），放化疗病例（V级），转移病例（IV级），重度病例（Ⅲ级），中度病例（Ⅱ级）。

4.年龄特征病种分型。针对18岁以下及65岁以上的病种进行筛查，对个体差异、疾病严重程度等原因确立权重。具体包括：18岁以下病例，65岁以上病例。

（四）中医优势病种：根据省医保局中医优势病种支付方式改革相关政策，确定我市中医优势病种支付方式病种及试点方案，逐步推广至市内DIP相关的所有二级以上中医医院及综合医院中医科室。

（五）除外目录：依据国家局《医疗保障基金结算清单》《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，结合医保信息平台配置需求，对于患者本次就诊医疗资源消耗较小，简单操作整理除外目录病组。

第十六条 市医保经办处综合DIP付费运行情况、病种数量、费用和专家意见等,对DIP病种目录库进行动态调整，对出现一个及以上与现行目录相关病组中不同的相关手术操作的，且相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上情形，满足一定数量可按相关流程申请新增病组。DIP病种目录库原则上以一个年度为调整周期,并根据基金运行、病种监测、基金拨付等情况对病种目录库的分值及系数进行调整，必要时组织专家进行论证。

市医保经办处每年组织专家修改完善病种目录及分值库，并于每年年底公布。

计算公式如下：

年度总分值＝∑年度各定点医疗机构分值

DIP结算分值点值＝(年度DIP基金预算总额/医保实际报销比例)/∑(DIP分值×对应病种病例数量)

某病组支付标准＝某病种DIP分值×某病种结算分值点值×某病种基础系数×实际报销比例

第四章 病种分值管理

第十七条 病种分值是根据医疗机构近三年住院病例医疗费用数据进行计算，以近3年历史数据按照时间加权的形式计算费用平均值，历史近三年的病种组均费采用1:2:7加权的形式计算得出，去除极端值后，通过大数据聚合和科学测算的结果，经专家组论证、医疗机构协商谈判后确定。基本反映了疾病的严重程度、治疗方式的复杂和难易程度。

计算公式如下：

某病种标准分值=(某病种组合平均医疗费用÷所有出院病例平均医疗费用)×1000(结果保留2位小数)

第十八条 定点医疗机构病种分值

指某病例实际发生的住院医疗费用,在该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用50%-200%(含)之间。

计算公式如下：

某定点医疗机构某病种分值＝该病种标准分值×医疗机构基础系数

第十九条 偏差病例

规范DIP付费中偏差病历的判定标准和结算方法。偏差病历指某病例医疗总费用在该病种上一年同级别定点医疗机构该病种均次医疗总费用的50%以下或200%以上时，视为偏差病例。暂未入组病例，在确定新的分组前对其住院医疗费用可按项目的一定比例进行预结算。

计算公式如下：

费用在50%以下的病例病种分值＝(该病例实际发生住院医疗费用÷该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用)×该病种标准分值

费用在200%以上的病例病种分值＝[(该病例实际发生住院医疗费用/该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用-2)+1]×该病种标准分值

第二十条 特病单议

按照《商洛市按病种分值付费（DIP）特例单议管理办法》，定点医疗机构对于符合条件的病例，可定期通过两定机构平台向医保经办机构提出按特例单议申请，由医保经办机构按照我市特病单议实施办法，定期组织初审和线上专家审议，并按照审议结果进行处理，对符合特病单议的病例，由医保经办机构对评审通过的病例实行按项目付费，在特例单议完成后的下一个结算周期内追加差额。

原则上我市不再限制各医疗机构申报特例单议的病例数量，每年通过特例单议的病例数不得超过本统筹区按DIP结算总人次的5‰。异地就医来商患者，按DIP结算的，特例单议与本地病例采取相同规则，本地病例与异地病例分开计算。

第二十一条 其他情况

（1）逾期未上传导致未入组病例病种分值。指定点医疗机构未按规定时间上传以及因数据错误等原因导致应入组而未入组的病例,其病种分值按病种目录库中最低病种分值纳入年度清算。

（2）基层病种分值。将适宜在基层医疗机构开展且基层具备诊治能力，病例占比较大，医疗费用相对稳定，变异系数较低的常见病、多发病、慢性病的病种中，选取一定数量的病种设为基层病种，我市基层病种执行全省统一的基层病种。基层病种的分值标准在二三级医疗机构保持一致，推行同城同病同价。

（3）年度内市医保经办处可根据全市医疗机构疾病诊疗方式不同导致的病组变化情况，根据国家DIP 2.0病种分组规则，在月度预拨付或年度清算时对未入组的病例重新入组或新增病组并重新测算分值。

第五章 系数管理和应用

第二十二条 病种系数。

（一）基础系数：根据我市定点医疗机构级别、功能定位、病种结构类型、综合水平、成本相关因素、平均住院费用与市内所有医疗机构平均住院费用比例关系设置。对当年度新增定点医疗机构，基础系数按同级别同类型定点医疗机构执行。

计算公式如下：

基础系数＝各级别定点医疗机构相同病种年度住院均次费用÷相同病种全市均次费用

（二）辅助目录系数：

符合辅助目录支付的病例，在月预付过程中，单独按病种库中辅助目录对应的系数及分值计算该病例分值，并按计算结果进行拨付。

（三）导向系数：仅用于年终清算。针对各定点医疗机构的医疗水平差异和收治病人的实际情况，进行平衡调整，对医疗服务质量好、参保人员满意度高的重点扶持奖励，引导实行分级诊疗，加快应用科技创新成果，推进医疗机构高质量发展。

1.中医优势病种加成：对符合省卫健、医保部门公布的中医优势病种进行加成，每一例加成5%。

2.重点专科加成：对一级、二级医疗机构取得市级及以上卫健部门评定的医疗、救治中心或重点专科予以加成；对三级医疗机构取得国家、省级评定的医疗、救治中心或重点专科予以加成。一个国家级加成2%；有一个省级的加成1%，有一个市级的加成0.5%。市级最多加成1%，每一个重点专科所有累计加成不超过2%。对重点专科的加成体现在该专科收治的每一例病种上。

3.新技术、新成果应用加成：每年由专家评定组确定临床应用效果明显的新技术、新成果。新技术、新成果应用水平（如在全省、全市前列）和应用效果（如能明显缩短住院时间、明显提升患者体验感、明显改善术后质量的）经过专家评定认可后，每一例分值加成10%。

第二十三条 为鼓励医疗机构收治疑难杂症、危症患者，促使医疗机构高水平高质量发展，鼓励医疗机构内科向外科化、外科向微创化，合理控制医疗费用，提升我市医疗服务水平。综合考虑医疗机构病种等级、收费水平、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构、医保管理水平等相关因素，通过以下方式调整对年度清算的影响方式。

（一）同级别病例组合（CMI）调整系数

同级别病例组合（CMI）调整系数=（某医疗机构分值付费病例总分值/该医疗机构分值付费病例总例数）/（同级别医疗机构分值付费病例总分值/同级别医疗机构分值付费病例总例数）

（二）病例组合（CMI）调整系数

病例组合（CMI）调整系数=（某医疗机构分值付费病例总分值/该医疗机构分值付费病例总例数）/（全市医疗机构分值付费病例总分值）/（全市医疗机构分值付费病例总例数）

（三）专科医院调整系数

专科医院调整系数=专科医院某一类病组的平均费用/同级别医院该病组的平均费用。

专科医院调整指数小于1的按1计算，综合医院不计算。

（四）年度考核调整系数

年度考核调整系数=某医疗机构DIP年度考核得分/全市DIP年度考核平均得分

第二十四条 在年度清算中，根据病例组合（CMI）综合指数、专科医院调整系数、年度考核调整系数和导向系数的影响，同时计算每一项导向系数的影响，重新测算医疗机构清算调整总分值，并将结果应用到年度清算过程中。

医疗机构清算调整总分值=该医疗机构本年度月预付总分值×（70%＋10%×同级别病例组合（CMI）调整系数+10%病例组合（CMI）调整系数+5%×专科医院调整系数+5%×年度考核调整系数）＋∑每一项导向系数增加分值

第六章 医保基金结算与清算

第二十五条 DIP统筹基金结算，由城乡居民与城镇职工统筹基金分别结算。定点医疗机构发生的属于基本医保统筹基金支付的住院医疗费用，由医保经办机构依照协议约定，按照“月预结算、年预清算、年度清算”的原则进行DIP病例医保费用结算。

第二十六条 定点医疗机构疾病诊断和手术编码准确率、人次人头比增长率、年度总体自费率、费用偏差病例、特殊病例占比及评审结果等纳入该医疗机构年度考核范围，并与年度基金清算挂钩。

第二十七条 月度预结算。月度预结算是指医保经办机构按照预先设立的规则，考虑医疗机构的疾病收治、违规行为以及医疗保险基金的运行情况，月初向各定点医疗机构预拨付一定额度的住院基本医疗保险费用月度预结算金额。

（一）医保经办机构向统筹区内各定点医疗机构印发月度预结算通知，确认纳入DIP结算范围病例发生的统筹基金记账数额；

（二）各定点医疗机构应在患者出院结算后及时审核病案数据，于5个工作日内按规定内容和格式上传医保结算清单等相关数据信息，对反馈质控不通过的结算清单在反馈之日起3个工作日进行修改，数据质控截止时间为次月15日。超过截止时间未达到质控要求的病例，当月不再拨付，统一纳入年度清算。年终清算时无正当理由未按规定上传相关数据信息，或因为数据质量问题导致不能入组的病例费用，医保基金将不予支付。

（三）医保经办机构应及时对上传的结算清单进行质控、分组处理，及时审核医疗机构上传数据，完成各定点医疗机构的月度审核工作，在定点医疗机构医保结算数据申报截止次日起20个工作日内完成月度预拨付。拨付基金原则是应按照95%的比例预拨给各定点医疗机构，剩余5%作为医保服务质量保证金，用于当年度DIP付费绩效评价。

（四）医保经办机构对各定点医疗机构上传结算清单的数据及费用进行审核和校正，并将结果反馈给定点医疗机构核对后，确认本月度预结算金额。对有争议的医疗费用，通过共同协商或专家评议的方式予以解决。

第二十八条 年预清算。医保经办机构根据年度月预付总分值核定清算调整总分值，根据年度DIP统筹基金总额预算及DIP统筹基金实际报销比例确定结算点值,形成支付标准进行年预清算。

(一)医保经办机构在每年年度正式清算前核对定点医疗机构清算年度1月1日至当年12月31日的结算数据，依据DIP各项指标结果及医保考核情况的评估进行数据预处理。

(二)数据核对。将DIP业务的预清算数据反馈给定点医疗机构核对，收集处理定点医疗机构的反馈意见。

(三)确定清算结果。医保经办机构完成DIP业务年度分值总和、结算点值、导向系数和辅助目录调整系数校正总额、违规行为监管扣减总额、预决算支付总额、调节金、决算支付总额等数据的计算，形成最终清算结果，完成年度清算应付款项的数据汇总工作。

第二十九条 年度清算。医保经办机构以一个自然年度为周期，根据当年DIP月度预结算、特病单议、合理超支分担、预付金、年度考核结果、审核扣款等情况，对医保基金总额进行年度清算，完成DIP定点医疗机构全年医药费用年度应支付或扣减金额的确定和拨付，并与其他支付方式医保费用一并清算，实行多退少补。年度清算须在次年6月度前全面完成。

第三十条 结余留用、合理超支分担。

年度清算时，DIP总额预算基金出现结余或超支的，应按照“结余留用、合理超支分担”机制对医疗机构结余或超支费用进行留用或分担。结余留用和合理超支分担费用全部来自DIP调节金。

结余留用：结余在10%以上的部分不予留用；结余在5%（含）以内的部分按60%留用；结余在5%-10%（含）的部分按40%留用。

合理超支分担：超支在5%（含）以内的部分，基金分担50%；超支在5-10%（含）的部分，基金分担30%；超支在10%以上的部分，基金不再分担。

第三十一条 其他情况。

（一）对其他支付方式中的除外病例中，需按DIP支付的，市医保经办处应在调整DIP病种库及分值表时，收集涉及病种的历史全量数据（包括按床日付费、按病种付费、按项目付费、DIP付费等支付方式的所有数据），测算对应的病种分值及系数，并根据测算结果对相应病种进行支付和清算。

（二）将符合条件的病例纳入日间手术，并单独测算成组，对年度内无法形成核心病组的病例，月预付时按该病例实际报销费用的90%进行预付。年终清算前，对该病例对应病组重新进行聚类分组，重新计算系数及分值，予以清算。

（三）自2025年4月1日起，我市不再单独测算药品和医用耗材集采的医保资金结余。我市DIP支付方式改革会根据历史费用测算病种支付标准和确定门诊支出预算总额时，将合理体现集采药品和医用耗材的影响，不再因集采结余留用政策调整而影响病种支付标准测算或门诊基金支出预算总额的确定。

（四）参与DIP支付方式改革的定点医疗机构《关于加快推进医保按病种收付费工作的通知》（商医保发〔2020〕74号）和《关于医保定点一级医疗机构按病种收付费改革的通知》（商医保发〔2021〕33号）等涉及按病种收付费的相关政策不再执行，其他未纳入DIP改革的定点医疗机构仍可继续执行按病种收付费政策。

第七章 监督考核

第三十二条 医保经办机构对定点医疗机构履行协议、执行医保政策情况进行监督和考核。执行全省统一的DIP付费绩效评价办法，强化对医疗机构DIP实施过程和结果的监督管理，并将DIP付费绩效评价纳入定点医疗机构年终综合评定，占年终综合评定总分比重不低于70%。年终综合评定结果与质量保证金挂钩，医保经办机构依据年终综合评定结果按规定返还质量保证金。

第三十三条 医保经办机构要建立DIP付费稽核制度，把日常稽核和专项稽核、智能审核与人工核查、线上审核与线下稽核结合起来，重点关注医疗费用、门诊和住院量、分值结构、MCC和CC患者比例、CMI等异常波动，避免并遏制可能存在的分解住院、推诿拒收重症病人、升级诊断高套分值、服务提供不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象。依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处罚。

第三十四条 定点医疗机构的住院病案首页填写应当真实、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息。定点医疗机构不按要求上传病案首页、疾病编码、手术操作编码的病例，医保经办机构不予结算。

第三十五条 医保经办机构定期向社会公开医保基金收入、支出、结余等情况，同时公开各定点医疗机构服务人次、总体费用、费用结构、医保结算、患者负担等与医保基金使用相关的指标运行数据及同比增长情况，接受社会监督。

第八章 附 则

第三十六条 本办法自2026年1月1日起施行。此前相关规定与本办法不一致的，按本办法执行。本办法由商洛市医疗保障局负责解释，各相关单位在执行中遇到问题请及时报告，由DIP领导小组办公室组织专家进行讨论研究，对有关内容进行修订完善。