商洛市医疗保障局曝光台本期选取了5起定点医药机构违规使用医保基金的典型案例，涉及重复收费、超标准收费、串换药品、开具虚假购药单据为参保人员进行医保报销、药品进销存数据不符等违规行为。上述违法违规行为造成了医保基金损失，损害了广大参保群众的切身利益。通过公开曝光，对两定机构予以示警醒，同时鼓励广大参保群众积极参与到医保基金监管中来。

一、商洛商州博昌医院违规使用医保基金案

2023年2月，商洛市医疗保障局根据打击欺诈骗保专项检查工作安排和举报线索，对商州博昌医院进行了现场检查。经查，该院存在同一患者同一天“持续吸氧”与“氧气吸入”同时收费的重复收费问题；住院诊查费、住院床位费收费总量大于住院天数的超标准收费问题；将病历记载中无诊断依据、无任何辅助检查佐证的病人收治住院并进行医保报销的违反诊疗规范过度诊疗问题。同时存在无康复科资质开展康复诊疗项目和人员资质不全等其它问题，涉及违规使用医保基金21799.4元。商洛市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》处理结果如下：1.责令立即改正违规行为；2.追回该医院违规使用的医保基金，处造成医保基金损失金额1倍罚款21697.4元。目前，损失的医保基金21799.4元已全部追回，行政罚款21697.4元已全部上缴，不合理诊疗、人员资质不全等违规线索已移交卫健部门查处。

二、洛南友好医院违规使用医保基金案

2023年3月，商洛市医疗保障局根据打击欺诈骗保专项检查工作安排和举报线索，对洛南友好医院进行了现场检查。经查，该院存在同一天“不插气管全身麻醉”与“腰麻硬膜外联合阻滞”同时收费、“复杂混合痔外剥内扎术”与“肛周常见疾病手术治疗”同时收费、“直肠粘膜环切术”与“直肠良性肿物切除术”同时收费等重复收费问题；住院期间“床位费”收费数量之和超过住院天数、住院期间“住院诊查费”收费数量之和超过住院天数等超标准收费等违规行为，涉及违规使用医保基金26887.63元。商洛市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对该院作出收回违规使用的医疗保障基金本金26887.63元并处1倍罚款的处罚。目前，损失的医保基金26887.63元已全部追回，罚款26887.63元已全部上缴。

三、山阳广济医院违规使用医保基金案

2023年3月，商洛市医疗保障局根据打击欺诈骗保专项检查工作安排和举报线索，对山阳广济医院进行了现场检查。经查，确认该院存在将医保不予支付的诊疗服务项目和服务设施、药品、耗材等串换成医保可支付的诊疗服务项目和服务设施、药品、耗材等进行医保结算，或将低价格标准诊疗服务项目和用务设施、药品、耗材等串换成其他高价格标准诊疗服务项目和服务设施、药品、耗材进行收费结算的串换收费问题，如：将妇科微波治疗串换为微波治疗重复收费；将诊疗服务项目或耗材分解成多个项目、品种逐个收费并纳入医保结算的行为。表现形式为在实施某一诊疗项目后不收取该项目相对应的费用，而是将该项目内涵或步骤环节分解为若干项目进行收费的分解收费问题等违规行为，涉及违规使用医保基金39917.60元。商洛市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对该院作出收回违规使用的医疗保障基金本金39917.60元并处1倍罚款的处罚。目前，损失的医保基金39917.60元已全部追回，罚款39917.60元已全部上缴。

四、丹凤县寺坪镇寺坪村周沟口卫生室违规使用医保基金案

2023年2月，商洛市医疗保障局根据打击欺诈骗保专项检查工作安排和举报线索，对丹凤县寺坪镇寺坪村周沟口卫生室进行了现场检查。经查，该卫生室存在无门诊处方记录和药品进销存台账等未按要求保管相关票据凭证问题、串换药品纳入报销问题、一月之内单个中草药使用量多达数十公斤的违反诊疗规范超量开药问题、检查时间段内药品销售总金额小于同期医保上传数据问题，涉及违规使用医保基金11939.50元。商洛市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对该卫生室作出收回违规使用的医疗保障基金本金11939.50元并处1倍罚款的处罚。目前，损失的医保基金11939.50元已全部追回，行政罚款11939.50元已全部上缴。

五、丹凤县祥和绿洲医药有限公司违规使用医保基金案

2023年2月，商洛市医疗保障局根据打击欺诈骗保专项检查工作安排，对丹凤县祥和绿洲医药有限公司医保基金使用情况进行了检查。经查，该公司存在将保健品“汤臣倍健鱼油软胶囊”串换成医保药品“鱼油软胶囊”售卖并纳入报销的问题、将参保人周某购药费以参保人李佑朝名义进行医保报销协助他人冒名购药的问题、串通他人虚开费用单据发票的问题、未按要求保管相关凭证和药品出入库记录等问题，涉及违规使用医保基金1044.6元。商洛市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对该药店作出如下处理：1.收回违规使用的医疗保障基金本金1044.6元；2.罚款10000元。目前，损失的医保基金1044.6元已全部追回，行政罚款10000元已全部上缴。