商洛市安全生产监督管理局
关于洛南县洛河建材有限责任公司
“12•27”窒息事故调查处理意见的批复

洛南县人民政府:
    2007年12月27日19时许,位于洛南县城以北4公里处城关镇尖角村洛河大桥旁的洛南县洛河建材有限责任公司(简称洛河公司)工人在原料车间配料铁粉圆库(6米×10米)清库过程中,发生一起料仓铁粉埋没窒息事故,造成四人死亡。
    事故发生后,洛河公司立即采取紧急措施抢救遇险人员，20时50分上报洛南县政府。县政府领导安排部署抢险救援的同时按程序将事故情况报告市政府。副市长张文亮即率领市安监、监察、工经局等部门负责人冒雪赶赴事故现场组织抢救工作，现场用焊枪割开了料仓底部铁制锥形漏斗，被困4人和铁粉从漏斗溜出来，扒出后现场采用人工呼吸等急救措施，并迅速将四人送往洛南县医院进行抢救，终因抢救无效死亡。
    根据有关法律法规的规定，市政府成立了洛南县洛河公司“12•27”窒息事故调查组，通过现场勘查、谈话取证、查阅资料和技术分析，查清了事故原因，确定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关单位和责任人员的处理意见及防范措施。洛南县洛河公司“12•27”窒息事故调查报告(简称《事故调查报告》)，经市政府研究，同意结案，现代市政府批复如下：
    一、同意《事故调查报告》对事故性质和事故原因分析的认定
    (一)事故性质
    经调查，初步分析认为，这是一起由于工人违章作业导致一人被困，三人盲目施救，造成四人死亡的较大窒息安全生产责任事故。
    （二）直接原因
    岗位工人安全意识淡薄，违章操作，造成1人被困,其他三名工人违规违章盲目施救,导致事态扩大，是造成事故发生的直接原因。
   （三）间接原因
    1、该企业安全生产管理不严，各级领导没有全面履行安全管理职责，监督检查工作不够细致、到位，对工人的违章操作行为失察,是造成事故发生的主要原因。
    2、工人安全意识不强，自我保护意识差，安全培训教育不到位是造成事故发生的次要原因。
    3、工人缺乏基本的急救和自我保护常识,是造成事故扩大的重要原因。
    4、生产工艺落后，库容清理工作完全靠人工进行，加之配料铁粉露天凉晒湿度过大造成堵塞架库，清库频率较高是引发事故发生的原因之一。
    二、同意《事故调查报告》对事故有关责任人和责任单位的责任认定
    1、当班工人张洛锋违章操作，工人刘玉代、刘建娃、刘银良违章操作，盲目施救，是这起事故的直接责任人，对事故的发生负主要责任。
    2、洛河建材有限责任公司对安全生产工作存在麻痹思想，安全生产管理制度不健全，落实安全责任不扎实，对职工的安全教育培训只注重形式，没有讲求实际效果，对安全措施及操作规程的落实督促检查不到位，对工人安全意识淡薄、急救知识和能力严重缺失的问题不了解，对工人违章操作失察，对这起事故负主要管理责任。
    公司原料车间副主任王军平，作为事故发生时的值班领导、破碎工段的分管领导，亲自对清库工作进行安排部署，但思想麻痹，对工人安全意识差的情况不了解，监督检查不到位，对工人违章操作行为失察，对事故的发生负直接责任。
    公司生产科科长白晓波、原料车间主任董志宏，对工人的安全教育不到位，监督检查不力，对工人安全意识差、违章操作问题失察，对事故的发生负直接责任。
    公司主管生产及安全工作的副董事长、副总经理王柏胜，安全思想麻痹，未及时组织对公司的安全制度进行修订完善，应急预案不具体，安全责任未从行动上落实到每个岗位，落实到每个工作人员。对安全教育培训不到位、工人安全意识差等问题失察，对事故的发生负主要领导责任。
    公司董事长、总经理、党委书记尤正荣，对公司的安全管理不严格、制度不健全、责任未完全落实等问题未及时采取有效措施予以解决，对事故的发生负重要领导责任。
    3、洛南县经贸局对洛河建材有限责任公司的安全生产工作负有监管职责，对该公司安全生产方面存在的问题失察，对事故的发生负有一定管理责任。
    三、同意《事故调查报告》对事故有关责任人和责任单位的处理意见，对事故有关责任人和责任单位作出以下处理决定
    1、事故的直接责任人张洛锋、刘玉代、刘建娃、刘银良在事故中死亡，不予追究。
    2、给予洛南县洛河建材有限责任公司原料车间副主任王军平留党察看一年、行政撤职处分。
    3、给予洛南县洛河建材有限责任公司生产科科长、生产联合党支部书记白晓波党内严重警告处分，给予原料车间主任董志宏行政撤职处分。
    4、给予洛南县洛河建材有限责任公司副董事长、副总经理王柏胜党内严重警告处分。
    5、给予洛南县洛河建材有限责任公司董事长、总经理、党委书记尤正荣党内警告处分。
    6、给予洛南县经贸局主管安全生产副局长潘丽丽予以责令纠错。
    7、责令洛南县洛河建材有限责任公司根据企业有关规定给予相关责任人员经济处罚。
    8、责令洛南县洛河建材有限责任公司、洛南县经贸局向县政府写出书面检查，洛南县政府向市政府写出书面检查。
    9、由市安监局根据《安全生法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《陕西省安全生产条例》等规定对洛南县洛河建材有限责任公司给予经济处罚。
    10、以上处理决定由洛南县政府和市政府相关部门予以落实。
    四、同意《事故调查报告》提出的防范措施及建议，洛南县人民政府予以落实
    1、洛河建材有限责任公司要强化企业安全管理主体责任，加强安全管理，严格执行各项管理制度和安全技术操作规程，进一步增强全员安全意识,提高职工安全操作技能。
    2、洛河建材有限责任公司要强化安全教育培训工作，坚持“三级”安全教育培训，注重培训效果，进一步完善安全生产应急救援预案，全面提高职工安全防范技能。
    3、洛南县经贸局要进一步加大安全督查监管和隐患整改力度，消除安全隐患，建立安全监督长效机制。
    4、洛南县政府要认真汲取“12·27”窒息事故教训，在全县范围内定期安排部署安全生产大检查，对查出的安全隐患要落实责任，限期整改，防止同类事故再次发生。
    5、建议洛南县政府把洛河建材有限责任公司列入重点技改项目进行技术改造，改进传统人工操作工艺，实施源头治理，保障安全生产。
    6、以上建议请洛南县政府责成相关部门予以落实，并将落实情况报告市人民政府。
    附:洛南县洛河建材有限责任公司“12•27”窒息事故调查报告
       

                       2008年4月21日

       洛南县洛河建材有限责任公司
        “12•27”窒息事故调查报告
           商洛市洛南县洛河建材有限责任公司
               “12•27”窒息事故调查组
                    2007年12月29日
       
    2007年12月27日19时许,位于洛南县城以北4公里处城关镇尖角村洛河大桥旁的洛南县洛河建材有限责任公司(简称洛河公司)工人在原料车间配料铁粉圆库(6米×10米)清库过程中,发生一起料仓铁粉埋没窒息事故,造成四人死亡。
    事故发生后,洛河公司采取紧急措施在抢救遇险人员的同时，于20时50分上报县安监局、经贸局和县政府。县政府接报后，县长雷二虎、副县长张国瑜即率有关部门负责人赶赴事故现场，启动事故抢险救援预案,组织抢险施救工作,并将事故情况报告市政府。22时许，市政府接报后，副市长张文亮即率领市安监局局长南荣发、工经局长周三启等部门负责人冒雪赶赴事故现场组织抢救工作，并在事故现场召开会议，听取洛南县政府、企业关于“12·27”事故情况汇报，分析了年末岁首易发事故的深层次原因，做出决定：1、成立市政府“12•27”窒息事故调查领导小组，张文亮副市长任领导小组组长，下设事故调查组，市安监局牵头，市县监察、公安、工经、