商政安监发〔2008〕113号

商洛市安全生产监督管理局
关于陕西柞水县国宝矿业有限责任公司
“1·11”冒顶事故调查处理意见的批复

柞水县人民政府:
     2008年1月11日晚20时30分，陕西柞水县国宝矿业开发有限责任公司1050坑道872标高19勘探线303矿房发生冒顶事故，致三人死亡。
    事故发生后，该企业在组织人员进行抢险救援的同时上报柞水县政府。县政府接报后按照事故上报程序将事故情况报告市政府。市政府副市长张文亮率领市安监、国土、监察等部门负责人冒雪连夜赶赴事故现场，组织、指导抢险救援、缮后处理和事故调查工作，并在小岭镇政府召开了市、县相关部门和有关企业参加的现场工作会议，成立了市政府“1.11”事故调查领导小组和事故调查组，要求事故调查组按照“四不放过”原则，迅速查清事故原因。
    按照相关法律法规规定，事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料和技术分析，查清了事故原因、确定了事故性质、分清了事故责任，提出了对有关单位和责任人员的处理意见及防范措施。陕西柞水县国宝矿业开发有限责任公司(以下简称国宝公司)“1•11”冒顶事故调查报告(简称《事故调查报告》)，2008年7月18日经市政府研究，同意结案，现代政府批复如下：
    一、同意《事故调查报告》对事故性质和事故原因分析的认定
    (一)事故性质
    经调查认为:这是一起违规进入封闭矿房冒险作业，突然发生冒顶造成3名作业人员死亡的较大生产安全责任事故。
    (一)直接原因
    1050坑道872标高19勘探线303矿房处于陡倾斜断层带，且顶部岩层为层状千枚岩，岩层层理发育、构造复杂，极易发生冒顶；余志祥、陈兴平违规进入明令禁止的303矿房私自出矿，蔡景和身为当班安全员，对余志祥、陈兴平违规违法行为不但未加制止，也进入矿房作业，导致三人死亡，是造成本次事故的直接原因。
    (二)间接原因
     1、 国宝公司管理不严，责任落实不够，管理措施落实不力，是造成本次事故的主要原因。
    2、 职工安全意识淡薄，企业安全培训教育不到位，是造成本次事故的重要原因。
    二、同意《事故调查报告》对事故有关责任人和责任单位的责任认定
    1、国宝公司出矿工人余志祥、陈兴平、蔡景和私自进入封堵的303矿房违规出矿，是这起事故的直接责任人。
    2、国宝公司2号矿井承包人陈邦希、主管安全的副矿长胡朝华及副总经理邹定成对作业工人私自进入封堵采场违规作业失察，分别对事故的发生负有管理责任、主要领导责任和领导责任。
    3、该公司主管安全生产的副总经理邹定成、西部铜矿矿长张升学，井下带班兼安全员谈花成、谈荣山、胡昌学、陈邦希及其他人员均无安全培训合格证，总经理李枝喜负有领导责任。
    4、国宝公司2号矿井副矿长胡朝华对19勘探线303矿房封堵不彻底负有直接责任，矿长张升学负有领导责任。
    5、国宝公司三级安全培训不扎实、不到位，2号矿井承包人陈邦希、副矿长胡朝华、副总经理兼安环科科长徐启升负有直接责任。
    6、国宝公司是安全生产责任主体，由于培训不到位，管理不善，对违章违规作业失察，导致发生事故应负全部责任。
    三、同意《事故调查报告》对事故有关责任人和责任单位的处理意见，对事故有关责任人和责任单位作出以下处理决定
     1、事故的直接责任人余志祥、陈兴平、蔡景和在事故中死亡，不予追究。
     2、责令国宝公司解除原金鑫公司与陈邦希的采矿承包合同；
     3、责令国宝公司免去胡朝华副矿长职务；
     4、给予国宝公司副总经理兼安环科科长徐启升党内警告处分；
     5、责令国宝公司根据企业有关规定给予总经理李枝喜、副总经理邹定成、矿长张升学、副矿长胡朝华、2号矿井承包人陈邦希经济处罚。
     6、责令柞水县人民政府对国宝公司总经理李枝喜、副总经理邹定成、矿长张升学予以通报批评。
     7、责令国宝公司向柞水县政府写出书面检查，柞水县政府向市政府写出书面检查。
    8、由市安监局根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《陕西省安全生产条例》等规定对国宝公司和企业法人给予经济处罚。
    四、同意《事故调查报告》提出的防范措施及建议
   1、国宝公司要强化企业安全管理主体责任，加强安全管理，严格执行各项管理制度和安全技术操作规程，进一步增强安全意识。
    2、国宝公司要严格执行“三级”安全教育制度，实施职工全员培训，注重培训效果。在职工中开展“三违”警示教育，严惩“三违”行为。进一步完善应急救援预案，全面提高职工安全防范技能。全面加大安全检查督查和隐患整改力度，消除安全隐患，建立安全监督管理长效机制。
    3、国宝公司所有矿山、选厂进行全面停产整改，制定整改方案，整改到位经验收后合格再复产。
    4、柞水县政府要认真汲取“1.11”事故教训，并进行全县通报。定期在全县范围内安排部署安全生产大检查，对查出的安全隐患要落实责任，限期整改，防止同类事故再次发生。
    5、以上建议请柞水县人民政府责成相关部门予以落实，并将落实情况报告市人民政府。            
    附：商洛市陕西柞水县国宝矿业开发有限责任公司存量“1·11”冒顶事故调查报告
                         

                             2008年7月18日

   陕西柞水县国宝矿业开发有限公司
“1·11”冒顶事故调查报告

    2008年1月11日晚20时30分，陕西柞水县国宝矿业开发有限责任公司1050坑道872标高19勘探线303矿房发生冒顶事故，致三人死亡。
    事故发生后，该企业立即组织人员进行抢险救援，21时30分上报柞水县政府，县政府接报后，县长刘荣贤、副县长张家富立即率领安监、国土、公安、监察等部门负责人和小岭镇政府负责人赶赴事故现场，开展抢险救援和缮后处理工作。晚24时左右市政府接报后，副市长张文亮率领市安监、国土、监察等部门负责人冒雪连夜赶赴事故现场，组织、指导抢险救援、缮后处理和事故调查工作，并在小岭镇政府召开了市、县相关部门和有关企业参加的现场工作会议，提出如下要求：1、陕西柞水县国宝矿业开发有限责任公司从即日起全面停产整顿，由县安监局下达停产整改指令书，市安监局暂扣该企业《安全生产许可证》、《法人安全资格证》,市国土局暂扣《采矿许可证》，柞水县公安局清理、封存该公司剩余民爆物品。2、成立市政府“1·11”事故调查领导小组，下设事故调查组，市安监局牵头，市县监察、公安、国土等部门和柞水县政府参加，企业全力配合，按照“四不放过”原则，迅速查清事故原因，拿出处理意见，报市政府审定。3、柞水县政府成立缮后组，县长挂帅，全力以赴做好缮后处理工作。4、建议县政府1月12日下午召开各生产经营单位及安委会成员单位会议，对“1·11”事故进行通报，认真汲取教训，查漏补缺，迅速安排部署安全生产大检查，对不具备安全生产条件的企业停供民爆物品，确保不出事故。截止2008年1月12日晚 ，3名遇难者赔偿工作已全部到位，根据《工伤保险条例》和《陕西省实施(工伤保险条例)办法》的规定，与3名遇难者家属签订了赔偿协议书，兑付了赔偿金共计66万元，遇难者遗体于13日12时前已运回原籍安葬。根据有关法律法规的规定，事故调查组通过现场勘查、调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并就事故责任者的处理和防范措施提出了建议。现将事故调查结果报告如下：
    一、事故单位概况
    陕西柞水县国宝矿业开发有限责任公司(以下简称国宝公司)成立于1998年10月，位于柞水县小岭镇新华村，现注册资金320万元，固定资产1580万元，总资产2160万元，法人代表熊国启，总经理李枝喜。现有职工350人，生产规模为年产矿石9.9万吨。销售收入1350万元，利税200万元。持证情况：
    1、企业法人：熊国启
       单位名称：陕西柞水县国宝矿业开发有限责任公司
       地址：柞水县小岭