商政安监发〔2012〕22号
商洛市安全生产监督管理局
关于鑫丰源矿业公司“12·24”尾矿库泄漏
事故调查处理意见的批复
商州区人民政府：
2011年12月24日10时许，位于商州区杨斜镇的商洛市鑫丰源矿业有限责任公司（以下简称鑫丰源公司）小柿沟尾矿库发生泄漏，造成约2000立方米尾矿和库内废水泄漏，无人员伤亡。
事故发生后，市委、市政府领导高度重视，及时作出了具体安排部署，副市长高健带领市安监、环保、工信等部门负责人迅速赶赴事故现场，与商州区政府领导和省级尾矿库专家韩利民深入现场勘察，组织召开了“12·24”事故处理协调会议，成立了商洛鑫丰源“12·24”尾矿库泄漏抢险控污指挥部，研究制定了抢险控污方案和应急处置措施。25日，杨冠军市长专程赶赴现场视察，对缮后处理和事故调查提出明确要求。按照领导指示要求,市政府成立了由安监局牵头,市环保、市工信、商州区政府等部门单位参加的“12·24”事故联合调查组，对尾矿库泄漏事故迅速开展调查。
根据相关法律法规规定，事故调查组依据科学严谨、依法依规、实事求是的态度，按照“四不放过”原则，周密细致调查取证、综合分析和论证，查清了事故发生的经过、原因，界定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关单位和责任者的处理意见及防范措施。鑫丰源矿业公司“12·24”小柿沟尾矿库泄漏事故调查报告(简称《事故调查报告》),经市政府研究,同意结案。现代政府批复如下:
一、同意《事故调查报告》对事故性质的认定
经调查分析认为：“12·24”事故是商洛市顺安建筑有限公司施工人员在未完全弄清图纸标识的情况下盲目施工，未对排洪涵洞废弃段进行充填，企业对施工单位排洪涵洞废弃段充填施工过程监理不到位，导致涵洞平盖板塌陷尾矿浆泄漏的生产安全责任事故引发的环境污染事故。
二、同意《事故调查报告》对事故原因分析的认定
（一）直接原因：
鑫丰源小柿沟尾矿库已经废弃封闭的原排洪涵洞系浆砌石平盖板结构，商洛市顺安建筑有限公司施工队在封堵废弃涵洞工程时，没有按照设计要求将废弃涵洞充填施工到位，造成原排洪涵洞平盖板长时间受压突然断裂，大量带水尾矿浆涌入排洪涵洞，冲毁涵洞下端出口处封堵体发生泄漏。
（二）间接原因
1、建设单位对施工监理不力。在原排洪涵洞封堵施工中，企业自派选厂厂长张忠奎负责工程质量监理，张忠奎没有仔细审查设计文件文字说明和图纸，施工期间没有和设计单位沟通交流，对施工单位排洪涵洞废弃段充填过程监督不到位，给事故的发生埋下了隐患，是导致泄漏的重要原因。
2、设计有一定缺陷。西安有色设计院出具的《尾矿库闭库设计》，图纸标识不明确。文字说明和图纸对封堵材料表述不一致，文字说明中表示用C15毛石混凝土，而图纸中表示用C25混凝土。对排洪涵洞废弃段进行充填、施工工艺流程、施工顺序均没有文字说明，只在设计图纸中要求充填，使施工人员认为排洪涵洞废弃段不需充填，也是导致塌陷泄漏的重要原因之一。
3、管理部门把关不严，商州区安监局在组织对隐患整改工程验收中把关不严，是导致事故发生的原因之一。
4、鑫丰源公司安全管理主体责任落实不到位，也是导致泄漏的管理原因之一。
三、同意《事故调查报告》对事故有关责任人和责任单位的责任认定
1、商洛市顺安建筑有限公司鑫丰源尾矿库工程项目经理全志力未严格按照设计实施排洪涵洞封堵作业，经现场勘察和调查，发现施工使用的封堵材料是一般浆砌石，同时未按设计要求对废弃排洪涵洞进行填充，应对事故的发生负主要责任，出借资质的商洛市顺安建筑有限公司应负连带责任。
2、鑫丰源公司作为尾矿库所有者及安全责任主体，将尾矿库改建工程发包给无施工资质的全志力；未聘请有资质的监理单位进行施工监理；委派的工程管理人员对施工单位监督管理不到位，对全志力未完全按照设计施工的问题不知晓，对事故的发生负有主要责任，总经理曹洪、选厂厂长张忠奎是主要责任人。
3、商州区安监局作为尾矿库的主管部门，主持召开尾矿库闭库和隐患整改设计评审会，主管副局长吕安发、矿山管理股股长张生超参与，对该尾矿库闭库及整改设计审查不细，对设计文件的明显瑕疵没有发现。主持召开竣工验收评审会，主管副局长吕安发、矿山管理股股长张生超参与，对整改工程竣工验收把关不严，在设计单位未到会、新丰源公司未聘请有资质的监理公司实施施工监理的情况下，通过了该工程的竣工验收。对此，该局矿山管理股股长张生超应负直接管理责任，副局长吕安发应负主要领导责任，局长黎有才应负重要领导责任。
4、商州区人民政府对事故的发生负有重要领导责任。
四、同意《事故调查报告》对有关责任人和责任单位的处理意见，对有关责任人和责任单位作出以下处理决定
1、责令鑫丰源公司停产整顿，对该尾矿库实施闭库。
2、建议鑫丰源公司免去张忠奎选厂厂长职务。
3、给予商州区安监局矿山股长张生超行政记过处分，给予副局长吕安发行政警告处分，对局长黎有财予以责令纠错。
4、责成鑫丰源公司向商州区政府写出书面检查，商州区政府向市政府写出书面检查。按照《商洛市关于实行安全生产行政问责的意见》，对商州区人民政府进行行政问责。
5、由市安监局按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《陕西省安全生产条例》等有关规定对鑫丰源公司及总经理曹洪予以行政处罚。对商洛市顺安建筑有限公司及项目经理全志力予以行政处罚。
五、同意《事故调查报告》提出的防范措施及建议
1、鑫丰源公司要提高对安全生产管理工作的认识，牢固树立以人为本、科学发展理念，进一步建立健全安全生产责任制，全面落实企业安全管理主体责任，认真贯彻《安全生产法》、国务院《关于进一步加强企业安全生产工作的决定》等法律法规，强化生产安全过程管理，严格执行各项管理规章制度，完善安全生产应急救援预案，提高职工安全操作技能和企业本质安全管理水平。
2、鑫丰源公司要重视安全教育培训工作，坚持“三级”安全教育培训制度，注重培训效果，增强全员安全意识,增加安全生产投入，严格落实项目建设“三同时”规定，加强项目施工管理，细化工作职责，严把施工质量，坚持不安全不生产，从源头上消除安全隐患，营造遵守规章制度光荣，“三违”行为可耻的良好氛围。
3、商州区安监局要进一步健全部门安全生产监管责任制，按照国家有关法律法规规定，依法行政，严格执法，对证照不全、不符合安全生产条件、存在重大安全隐患的企业一律停产整顿，整改不达标或无法达标企业坚决实施关闭，决不能心存侥幸，疏忽大意。全面开展安全生产隐患排查活动，进一步加大安全行政督查力度，按照隐患整改“五落实”规定促进隐患整改。同时积极探索开展部门联合行政执法长效工作机制。
4、商州区政府要认真汲取“
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