商洛市安全生产监督管理局
关于商洛职业技术学院8#图书综合楼基建
工地“7·03”塔机倒塌事故调查报告的批复
商洛职业技术学院：
7月3日12时50分左右，位于商洛市商州区丹南新区的商洛职业技术学院新校区8#图书综合楼基建工地在塔机加节顶升增高过程中发生倒塌(以下简称“7·03倒塌事故”)，造成3人死亡，1 人轻伤事故。
事故发生后，商洛职业技术学院和陕西建工集团第五建筑公司在组织人员进行抢险救援的同时上报市住房和城乡建设局、市安全监管局和市教育局，同时上报市政府。市政府接报后，副市长高健带领市安监、城建、教育、公安、人社、工会、区政府等部门负责人迅速赶赴事发现场，组织、指导抢险救援、缮后处理和事故调查工作，在现场召开会议传达了魏书记、杨市长的重要指示，并就抢救伤员和善后处理工作提出了具体要求。成立了市政府“7.03”塔机倒塌事故调查领导小组和事故调查组，要求事故调查组按照“四不放过”原则，迅速查清事故原因。
按照相关法律法规规定，事故调查组通过现场堪察、调查取证、查阅资料和技术分析，查清了事故原因、确定了事故性质、分清了事故责任，提出了对有关单位和责任人员的处理意见及防范措施。商洛职业技术学院8#图书综合楼基建工地“7·03倒塌事故”调查报告(简称《事故调查报告》)经市政府研究，同意结案，现代市政府批复如下：
一、同意《事故调查报告》对事故性质和事故原因分析的认定
(一)事故性质
经调查认定：“7·03”塔机倒塌事故是塔机安装企业管理不到位和安装人员操作失误而出现的较大安全生产责任事故。
(二)事故原因
根据专家事故现场勘察分析，该塔机在顶升时，当油缸杆伸出60多公分时，由于平衡臂端产生的力矩和起重臂端产生的力矩不平衡，出现严重偏差，造成塔身上部两节标准节腹杆严重变形和断裂，致使处在顶升套架的两节标准节整体变形，两根主弦杆出现断裂。使塔吊失去平衡，顶升套架以上部分失稳，平衡臂一侧向下，起重机一侧向上发生270度的翻转倾覆，造成人员伤亡。
1、直接原因
在塔机加节顶升过程中，顶升平衡出现较大偏差，导致塔机套架以上部分倾覆而倒塌是造成此次事故的直接原因。
2、间接原因
塔机塔身最上面自由端标准节锈蚀严重，标准节横腹杆及斜腹杆断裂处存在明显的焊缝疲劳缺陷是造成此次事故的主要原因。
现场管理不到位，安全措施不力，操作失误是造成此次事故的重要原因。
二、同意《事故调查报告》对事故有关责任人和责任单位的责任认定
1、按照相关规定，建筑起重塔机在使用过程中需要顶升，应由具有相应资质的安装单位，按照专项施工方案，由取得资格证书的专业技术人员进行操作。郭琪（已亡）、郭小卫（已亡）、刘新朝、凤鹏等四人不属具有相应安装资质单位的技术人员，违规承接塔机顶升业务。凤鹏虽具有塔机安装上岗证书，但其他三人无上岗证书，且在塔机顶升过程中操作失误，导致塔机套架以上部分倾覆而倒塌。该四人应对本起事故负直接责任。
2、陕建五公司第七项目部承建商洛职业技术学院8#图书综合楼项目安全员张先亮，按照规定，应负责对安全生产现场进行监督检查，对建筑起重机械安装单位的资质证书及操作人员的资格证书进行审核，但其未认真履行安全监督检查职责，在5月28日第一次塔机顶升前，未对施工方资质及操作人员资格证书进行严格查验，未发现施工方持有的资质证明属商洛秦东建设有限责任公司的无效复印件，未发现郭琪、郭小卫、刘新朝无资格证书；在7月3日塔机顶升前，未对施工方资质及操作人员（仍为5月28日4名操作人员）资格证书进行查验确认，是本起事故的主要责任人；负责安全生产工作的项目副经理王明，在两次安排塔机顶升工作时，未要求选择具体相应资质的安装单位施工，也未督促安全员对施工方的资质及操作人员的资格证书进行审查，盲目决定让郭琪等四人先后两次实施塔机顶升作业，应对此次事故负主要管理责任。
3、塔机出租方金魁公司是8#图书综合楼塔机实际所有者李军卫的挂靠公司，按合同约定应在塔机的安装、顶升、拆卸等作业时派专业技术人员现场指导、监督，确保安全。但在两次塔机实施顶升前，李军卫均未告知金魁公司，而让张套柱联系施工方，也未对张所联系的施工方的资质、证照进行审查，应对此次事故负重要责任；金魁公司未按合同履行监管职责，应对此次事故负一定的管理责任。
4、监理单位是州城监理所，按照规定，应对建筑起重机械安装单位的资质证书和操作人员的资格证书及专项施工方案进行审核，对发现的安全隐患，要求限期整改。监理单位派驻8#图书综合楼的现场监理员胡国华，未认真履行现场监理职责，对塔机第一次违规加节顶升失察，过后发现塔机加节顶升后，虽向施工方（陕建五公司第七项目部）过问此事，但并未追问是否按规范操作，也未向建设单位报告，为第二次违规加节顶升行为埋下了隐患，对事故的发生负有主要监管责任。赵书林作为8#图书综合楼监理单位的总监理工程师，对塔机两次违规加节顶升失察，对现场监理人员履行监理职责监督不力，对事故的发生负有一定的监管责任。
5、市住房和城乡建设局、含市质监站是建筑工程安全生产的监管部门，应依法对管辖范围内的建筑施工企业、工程质量监理单位及人员、从事建筑施工的技术人员进行监督管理。但是，该局对建筑起重机的安全监管不力。市建设工程质量安全监督管理中心站副站长刘锋作为8#图书综合楼质量安全监督组组长，未对监理单位及监理人员履行职责情况进行全面监督检查，对该起事故的发生负有监管责任。市建设工程质量安全监督管理中心站副站长马敏红，分管市直工程安全监督管理工作，对该起事故的发生负有一定监管责任。市建设工程质量安全监督管理中心站站长陈建慧，全面负责全市质量安全监督工作，对该起事故的发生应负一定监管责任。住房和城乡建设局建筑业管理科科长赵锁成对该起事故的发生应负一定监管责任。
6、商洛市特种设备检验所是建筑起重机械性能、质量、安全的专门检验机构，该所机电室主任张瑞民作为商洛职业技术学院8#图书综合楼塔机检验员，在塔机主人李军卫未全面提供塔机相关检验资料的情况下，草率检验，并出具检验合格证书，为事故的发生埋下了隐患。张瑞民对事故的发生应负重要责任。
7、商洛职业技术学院是8#图书综合楼的建设单位，应对安全生产负直接监管责任。基建办副主任李永济，按照基建办班子分工，具体负责施工安全工作，对事故的发生应负主要领导责任。职业技术学院副院长、基建工作小组副组长、基建办主任樊建博，对施工安全工作负总责，对事故的发生应负一定的领导责任。
三、同意《事故调查报告》对事故有关责任人和责任单位的处理意见，对事故有关责任人和责任单位作出以下处理决定
1、对陕建五公司第七项目部承建商洛职业技术学院8#图书综合楼项目副经理王明、安全员张先亮及直接责任人凤鹏、刘新朝（因郭琪、郭晓伟已死亡，不再追究）移送司法机关追究刑事责任。
2、按照企业内部相关规定，由陕建五公司对张套柱给予处理；由金魁公司对机主李军卫给予处理。
3、由市安监局按照安全生产有关法律法规对陕建五公司给予行政处罚；建议由省住房和城乡建设厅按照有关法律法规对金魁公司予以行政处罚，吊销陕建五公司第七项目部副经理王明的建造师证和安全考核合格证，吊销安全员张先亮安全岗位证书和安全考核合
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