商政安监发〔2014〕126号

商洛市安全生产监督管理局

关于商洛华迪实业发展有限责任公司

“9.19”“10.04”石粉堆场溃塌事故

调查处理意见的批复

商州区人民政府：

2014年9月19日凌晨1时许，位于商洛市商州区麻池河镇九千岔村的商洛华迪实业发展有限责任公司（以下简称为华迪公司）的石粉堆场突发溃塌事故，约6万立方米的渣水混合物从约200米高的山谷中溃塌，沿九千岔村沟道倾泄而下，致使约1.5公里沿岸部分住户、农田、道路受到冲击，造成3人死亡，2户2间土木结构房屋倒塌，6间民房受损。2014年10月4日11时许，商州区麻池河镇组织“9.19”事故现场通村水泥路清淤时，约1万立方米残留石粉又突然溃塌，致清淤人员和车辆被埋，2人窒息死亡。这两起事故的发生，共造成5人死亡，直接经济损失500余万元。

事故发生后，市、区政府高度重视，迅速组织消防、安监、国土、民政、环保等部门负责人赶赴现场救援和处理善后工作，成立了市政府“9.19”“10.04”石粉堆场溃塌事故调查处理领导小组和事故调查组，要求事故调查组按照“四不放过”原则，迅速查清事故原因。

按照相关法律法规规定，事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料和技术分析，查清了事故原因、确定了事故性质、分清了事故责任，提出了对有关单位和责任人员的处理意见及防范措施。2014年12月28日，商洛华迪实业发展有限责任公司“9.19”“10.04”石粉堆场溃塌事故调查报告(简称《事故调查报告》)经市政府研究同意结案，现代市政府批复如下：

    一、同意《事故调查报告》对事故性质和事故原因分析的认定

(一)事故性质

经调查认定：1、“9.19”事故为长时间强降雨导致石粉堆体饱和失稳溃塌形成泥石流引发的较大生产安全责任事故。

2、“10.04”事故为清理“9.19”事故道路淤泥过程中，对施工现场存在的潜在安全隐患认识不足，组织清淤安全防范措施不力造成的一般次生灾害责任事故。

 (二)事故原因

１、“9·19”溃塌事故

 (1)直接原因：长时间强降雨致石粉堆体饱和失稳溃塌形成泥石流是造成事故的直接原因。

(2)间接原因：一是石粉堆场无正规设计、施工和违规堆放形成溃塌是造成事故的主要原因。二是企业安全隐患治理整改工作不到位是造成事故的重要原因。三是相关监管单位监管不到位是造成事故的管理原因。

2、“10·04”溃塌事故

(1)直接原因：降雨致残留石粉堆体失稳溃塌是造成事故的直接原因。

(2)间接原因：一是麻池河镇政府对残留堆积物断续溃塌的危险性认识不够是造成事故的主要原因。二是施工人员安全意识不强，警惕性不高，冒险作业是造成事故的重要原因。三是组织清淤监测预警措施设置无效是造成事故的管理原因。 

二、同意《事故调查报告》对事故有关责任人和责任单位的责任认定

1、华迪公司作为企业安全管理责任主体，长期超范围、超量采石，生产中形成大量石粉废渣，将石粉废渣用传送带输送到山梁后进行非法压滤选铁，废渣排放到瓦窑沟内随意堆放，形成松散堆积物。对废渣堆场未按规定进行设计，对石渣场隐患和险情未引起足够重视，未果断采取有效的排水、防护等防控措施，形成安全隐患。日常检查、安全培训教育不到位，安全管理不力。对施工场地存在的潜在安全隐患没有及时发现、认识不足，对区、镇政府检查发现的问题重视不够、整改不到位，对事故的发生应负直接责任。公司实际控股人封春旭对事故的发生应负重要管理责任。法人姜升对事故的发生应负直接管理责任。现场负责人孙永辉对事故的发生应负重要管理责任。

选厂负责人李明利对事故的发生应负直接管理责任。  

2、郭湾村村主任（包工头）赵顺志伪造委托书，组织没有资质的工队施工。在道路清淤施工过程中，施工人员安全意识不强，对施工环境勘测不到位，没有配备通讯设施，预警信息传递无效，对“10.04”事故的发生应负直接责任。

3、麻池河镇党委政府在安全生产检查中，发现华迪公司采石场石粉堆渣过高、环境污染严重、汛期安全隐患诸多问题后，向企业下发了整改通知书，同时于2011年8月15日向商州区人民政府办公室报送了《关于华迪实业有限责任公司麻池河镇九千岔采石场有关问题的汇报》（麻政发[2011]14号）文件，请求区政府协调相关部门解决存在问题，区政府办收到文件后及时安排区信访局、区林业局、国土资源商州分局、区环保局、区安监局、区交通局和麻池河镇政府督促企业进行限期整改落实。2012年5月1日，镇政府在检查中再次发现华迪公司选矿场石粉堆积过高问题，至事故发生前，共检查6次，每次检查后均向企业下发了整改通知书，要求限期整改，但未督促企业落实到位，也未向区政府和相关部门报告。“9.19”事故后对瓦窑沟石粉堆场堆积物断续垮塌的危险性认识不足，对道路清淤施工未制定科学、详细的施工方案，未加强清淤现场的指导、警戒，对事故的发生应负主要责任。镇党委书记冀红霞对事故的发生应负一定领导责任。镇党委副书记、镇长张长明对事故的发生应负直接领导责任。

    4、商州区安监局作为非煤矿山安全监管部门，对华迪公司日常安全生产监督检查缺失，在日常监管中未发现该企业私自建设选铁生产线，未发现选铁弃渣堆积过高存在安全隐患问题，对事故的发生应负主要管理责任。局长冯丹青对事故的发生应负一定领导责任。分管矿山副局长吕安发对事故的发生应负主要领导责任。矿山股负责人杨新民对事故的发生应负直接管理责任。

    5、商州区林业局作为林地管理行政主管部门，2012年4月14日，对华迪公司下发了《关于对商洛华迪实业发展有限公司临时占用林地期满限期恢复林地用途的通知》（商政林发[2012]63号）文件，要求华迪公司对占用期满的1.34公顷林地恢复林业生产条件，但未监督落实到位。2014年7月22日再次给华迪公司批准占用林地1.867公顷（约合28亩）；2012年7月24日市森林公安局对华迪公司立案后，区林业局未对华迪公司非法占用林地行为进行有效监管，导致选铁弃渣堆积范围扩大。对违法占用林地形成的安全隐患未向相关部门报告，对事故的发生应负重要管理责任。分管林政工作的副局长龙正胜对事故的发生应负重要管理责任。林政股负责人林鹏对事故的发生应负直接管理责任。

6、商州区环保局作为企业环境保护行政管理部门，2014年2月26日，该局环境监察大队在检查过程中，发现该企业未办理环评手续安装选铁设施，检查人员当场下达了《环境监察意见书》，要求停止生产，补办“环评”手续，但对查出的问题没有监督整改到位，也未向有关部门报告，环境监察大队队长王朝锋对事故的发生应负重要管理责任。

    7、国土资源商州分局作为矿产资源开发监管部门，办公室主任刘黄超在任国土商州分局矿山管理股股长期间，于2011年12月8日为华迪公司办理采矿许可延期手续时，审查把关不严，将华迪公司提供的虚假林地占用文件作为一个重要依据，在未组织到华迪采石场进行实地检查验收的情况下，为华迪公司办理了采矿许可延期手续。在任地质环境股股长期间，对2013年12月省地质调查院提交的《商洛市商州区地质灾害详细调查报告》中指出的“商州区麻池河镇九千岔村三组东沟采矿弃渣堆积场已构成泥石流地质灾害隐患”，虽向企业下发了整改通知，但没有监督企业落实到位。没有认真落实分局（商国土资州发【2014】65）号文件提出的监督检查工作措施，对事故的发生应负一定管理责任。杨斜国土所所长郭耀宏在2013年5月份对华迪公司检查中，发现采石场选铁生产存在弃渣过高的安全隐患，虽然要求企业整改，但未督促落实到位，也未向上级主管部门报告。对分局（商国土资州发【2014】65）号文件提出的监督检查措施没有认真落实，没有监督华迪公司对安全隐患进行整改落实到位，对事故的发生应负一定管理责任。

8、商州区政府对安全生产工作重视不够，未全面履行安全生产监督管理职责，对安全生产、地质灾害防治工作要求不严，监管不力，对麻池河镇政府关于九千岔采石场有关问题的请示汇报问题，督促政府相关部门协调解决不力，没有督促企业限期整改到位，导致九千岔采石场选铁弃渣堆积过高安全隐患问题长期存在，区政府对事故的发生应负领导责任。副区长明道煜在分管安全生产工作期间，对安全生产工作要求不严，未督促政府相关部门加强对企业监督管理，对事故的发生应负一定领导责任。

三、同意《事故调查报告》对事故有关责任人和责任单位的处理意见，对事故有关责任人和责任单位作出以下处理决定

1、按照省政府（陕政发[2006]19号）文件有关规定，责令华迪公司立即全面停产整顿。撤销华迪公司安全生产标准化三级证书。

2、对华迪公司造成较大安全责任事故有关责任人员姜升、封春旭、孙永辉、李明利等四人移送司法机关追究责任。

3、对“10.04”事故现场道路清淤直接责任人郭湾村村主任(包工头)赵顺志移送司法机关追究责任。

4、鉴于检察机关对事故有关责任人正在进行调查，有关人员建议待侦查终结后，再视情节给予处理。

5、给予麻池河镇政府党委书记冀红霞党内严重警告处分，责成麻池河镇政府向区委区政府写出深刻检查。

6、给予区安全监管局局长冯丹青行政警告处分，责成区安全监管局向区委区政府写出深刻检查。

7、给予国土资源商州分局办公室主任刘黄超行政记过处分，给予杨斜国土所所长郭耀宏行政记大过处分，责成国土资源商州分局向区委区政府写出深刻检查。

8、给予副区长明道煜责令纠错，责成商州区人民政府向市委市政府写出深刻检查。

9、由市安全监管局依法吊销华迪公司姜升、封春旭、孙永辉三人的安全管理人员资格证书。由市安全监管局根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《< 生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》等法律法规对华迪公司和企业法人给予行政处罚。

10、由商州区政府对“9·19”、“10.04”事故在全区企业进行通报，督促企业认真吸取事故教训，开展安全生产隐患大排查、大整治活动，认真贯彻落实《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》，建立安全隐患排查台账，加强检查督查，严肃处理“三违”行为，严防不安全事故再次发生。

11、以上处理意见请市监察局、市公安局、市国土局、市安监局和商州区政府按照有关规定予以落实，并将落实情况报告市人民政府。    

    四、同意《事故调查报告》提出的防范措施及建议

1、华迪公司要深刻汲取“9·19”、“10.04”事故教训，全面贯彻落实企业安全生产管理主体责任，严格遵守《安全生产法》等法律法规规定，主要负责人要认真履行管理职责，强化安全意识，严格按照安全生产管理规定组织生产经营活动，规范生产经营行为，遏制各类安全事故的发生。

2、华迪公司要加强安全生产现场管理，严格按照隐患排查整治有关规定，全面开展隐患排查工作，认真组织实施整改，严格执行各项安全管理制度和安全技术操作规程，确保各类隐患及时整改到位。全面加强职工安全教育培训，进一步增强全员安全意识，提高企业本质安全水平。  

3、商州区国土、安监、环保、林业等有关部门、各乡镇政府要认真贯彻落实《安全生产法》等法律法规，依照各自职能，强化安全生产监管职责，坚持依法行政，加大对各类非煤矿山的安全监管力度，严把矿山市场准入关，进一步加大执法力度，严厉打击违规生产或超能力生产等违规行为。

4、商州区政府要认真汲取“9·19”、“10.04”事故深刻教训，在全区范围内安排部署安全生产大检查，对查出的安全隐患要落实责任，限期整改。要扎实组织开展“六打六治”专项行动，进一步加强对全区重点区域、重点环节督促检查，从严查处违法违规生产经营行为，对达不到生产条件的企业要依法责令停产整顿关闭或依法取缔，确保安全生产各项措施落实到位，防止同类事故再次发生。 

附：商洛华迪实业发展有限责任公司“9.19”“10.04”石粉堆场溃塌事故调查报告

                      二〇一四年十二月二十九日