陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司，位于商州区大赵峪街道办事处中小企业创业园，2024年4月16日16时50分许，该公司PC车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，核定本起事故直接经济损失为35万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、二十二条规定和《陕西省人民政府办公厅关于生产安全事故调查处理有关问题的通知>（陕政办发〔2007〕119号）规定，区政府成立了由区纪委监委、总工会、区应急管理局、公安商州分局、大赵峪街道办事处等有关单位组成的商州大赵峪陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司“4·16”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。

经调查认定，商州大赵峪陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司“4·16”机械伤害事故为一般生产安全责任事故。

一、基本情况概况

（一）陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司基本信息

1.陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司成立于2021年7月20日，法人刘飞龙，统一社会信用代码为91611002MA70YMCG2J，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，地址为陕西省商洛市商州区大赵峪街道办事处中小企业创业园，经营范围：轻质建筑材料制造、砼结构构件制造、水泥制品制造等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。登记机关为商洛市商州区行政审批服务局。

2.陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司PC车间，于2023年7月份建成，2024年3月25日开始试运行，该公司占地约31 亩，主要生产建筑主体结构材料(包含预制楼板、预制楼梯)，生产流程:组装模具-钢筋绑扎一混凝土浇筑-养护拆模。主要设备设施:混凝土搅拌站、1条PC生产线、桥式起重机(10吨) 8台，PC车间共有14名工人，PC车间约12000平方米工业标准化厂房，设计生产能力为年产20万平方米新型装配式建筑材料。

（二）企业主要负责人身份信息

刘飞龙，男，汉族，1988年11月28日出生，居民身份证号码：612***********033X，户籍地址：陕西省商洛市商州区大赵峪街道办事处冀村村二组，系陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司法定代表人。

二、事故经过、人员伤亡及应急处置情况

（一）事故经过

2024年4月16日，四名职工在陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司PC车间卸料区工作，职工祝明元在操作台上用高压水枪负责冲洗料斗，职工汪绪如在楼梯上面负责操作振动棒，职工叶小平负责放水泥。16时30分左右，汪绪如正在操作振动棒，听到叶小平说报警器一直响，随即汪绪如和叶小平抬头看见祝明元被1个鱼雷罐夹住，汪绪如立即呼叫任志鹏用遥控器操作把鱼雷罐往后倒，之后，祝明元倒在了检修台上，汪绪如和叶小平等人赶紧将祝明元抬下检修台，PC车间主任赵斌拨打了120急救电话。16时55分许，120救护车赶到事故现场，赵斌和现场工人周翠华随救护车一起将伤者祝明元送到商洛市中心医院，医护人员将伤者在急救室抢救了40分钟，17时30分，祝明元经抢救无效死亡。

（二）人员伤亡、直接经济损失、善后处置和事故报告情况

1.人员伤亡情况

事故导致1人死亡，死者祝明元，男，汉族，1970年9月20日出生，身份证号码：420***********3818，户籍地址：湖北省孝感市孝南区新华街小东门外正街42号。

2.直接经济损失

经调查核实，本起事故造成直接经济损失为35万元。

3.善后处置情况

经调查，2024年5月9日，陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司与死者家属就赔偿问题达成一致，陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司一次性补偿祝明元（死者）家属30万元，补偿款已支付，祝明元（死者）遗体已于2024年5月11日火化，并由其亲属带回湖北安葬。

4.事故报告情况

经调查，事故发生后，陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司PC车间主任赵斌向大赵峪街道办事处副主任林栋进行了口头汇报，林栋知道该事故发生后，未向办事处主要领导报告。4月16日18时39分许，大赵峪派出所接到110指挥中心指派电话，民警出警赶到事故现场进行勘验检查。

（三）应急处置情况

事故发生后，PC车间现场负责人赶到事故现场组织人员展开救援，拨打了120电话，待医护人员到达现场后，将伤者祝明元送往医院进行抢救，抢救了40分钟左右，因伤势过重，祝明元经抢救无效于2024年4月16日17时30分许死亡。

事故发生后，陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司现场负责人拨打120急救电话，采取救援措施，未出现贻误救援的情况。4月16日18时39分许，在医院抢救无效死亡后周权年（工友）拨打110电话报警。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

祝明元（死者）安全意识淡薄，冒险作业，在混凝土自动运输系统运转期间进行卸料口清洗工作，被正在运行的鱼雷罐将其夹在检修的护栏上，导致事故发生。

（二）间接原因

1.陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司，安全管理不到位，对从业人员安全教育和培训不到位，导致从业人员安全意识不强，自我保护意识不高；未建立安全风险分级管控制度；作业现场安全管理不到位，未及时发现安全生产事故隐患。

2.陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司法定代表人刘飞龙，未全面履行主要负责人安全生产职责，未建立健全全员安全生产责任制，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未定期督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查，事故调查组认定：商州大赵峪陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司“4·16”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人、责任单位的责任认定和处理意见

根据事故原因和事故性质，依据有关法律法规和党纪、政务处分、追责问责规定，对事故有关责任人员和责任单位的责任认定和处理提出以下意见：

（一）建议免于追究责任人员

死者祝明元，在甲方PC车间工作过程中，由于其安全意识淡薄，冒险作业，未严格按照设备操作规程进行作业。对该起事故的发生负直接责任和主要责任，鉴于在事故中死亡，不予追究。

(二)建议给予行政处罚的责任单位和人员

1.陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司，存在安全管理不到位，对从业人员安全教育和培训不到位，导致从业人员安全意识不强，自我保护意识不高；未建立安全风险分级管控制度；作业现场安全管理不到位，未能及时发现从业人员冒险作业行为，未能及时消除作业现场安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条之规定，对这起事故发生负有主要管理责任。建议由商州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，对其予以处罚。

2.刘飞龙，陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司法定代表人，未组织建立健全相关的督查、排查安全管理制度，未制定全员安全生产责任制，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现并消除作业现场生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十二条之规定，对本起事故的发生负有一定的领导责任。建议由商州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

3.马勇，陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司副总经理，安全监管不到位，未认真履行安全生产监督管理职责；未能及时发现施工现场存在的安全隐患，对本起事故的发生负有一定的领导责任。建议由陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司依据该公司相关规定予以处理。

4.林栋，大赵峪街道办事处副主任，冀村村包村领导，分管土地、民政、项目建设等工作，接到事故报告后未及时向办事处主要领导汇报。建议由商州区纪委监委按照相关法律法规依法进行处理。

五、防范措施及建议

1.陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司要深刻汲取事故教训，严格遵守《安全生产法》等法律法规，落实企业安全生产主体责任；构建安全风险分级管控制度和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制；落实全员安全生产责任制，按规定设置安全管理机构配备安全管理员，持续健全安全生产规章制度和操作规程，督促员工严格落实到位；加强对从业人员安全教育培训，提高从业人员的安全意识，及时纠正制止违规冒险作业行为，真正把安全生产工作落到实处，从源头上杜绝安全生产事故发生。

2.安全生产监督管理职责部门要加大执法检查力度，督促企业主要负责人树牢安全发展理念，认真履行生产安全第一责任人职责；学习本行业领域重大隐患判定标准，定期开展事故隐患排查检查；制定隐患清单，建立重大事故隐患台账，加大安全生产费用的投入，安排部署本单位积极落实整改措施，消除事故隐患，实行闭环管理，防止类似事故再次发生。

3.大赵峪街道办事处要牢固树立安全生产责任意识，加强对辖区内生产经营单位安全生产状况巡查，加大检查力度，认真履行属地安全生产监督管理职责，确保辖区企业安全稳定发展。

商州大赵峪陕西岭南佳泰建筑节能材料科技有限公司

“4·16”一般机械伤害事故调查组