2023年11月20日，柞水县应急管理局接商洛市应急管理局转办群众举报事故核查通知，经调查核查，举报基本属实。2023年10月10日13时30分左右，陕西中玖千合钢结构工程有限公司在柞水县小岭镇常湾村工业园区标准化厂房建设过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。死者葛小强，男，45岁，系河南省尉氏县刑庄乡屈楼村二组村民。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，2023年11月29日，县政府成立了由县应急管理局牵头、县公安、人社、工会、小岭镇政府等部门为成员的事故调查组，深入陕西中玖千合钢结构工程有限公司开展事故调查工作。调查组按照科学严谨、实事求是、尊重科学、注重实效和“四不放过”原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人员和责任单位的处理意见，针对事故原因及暴露出的问题提出了防范措施和建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位情况

陕西中玖千合钢结构工程有限公司成立于2018年11月09日，注册地位于陕西省西安市国家民用航天产业基地航天西路558号皇子坡社区3号楼1单元2801室，法定代表人为熊希进。社会统一信用代码为91610112MA6W6M1E0C。经营范围为工程管理服务、土石方工程施工、招投标代理服务、高品质特种钢铁材料销售、金属结构销售、建筑用钢筋产品销售、劳务服务（不含劳务派遣）、建筑工程机械与设备租赁。许可项目为住宅室内装饰装修；建设工程施工。

2023年7月,陕西中玖千合钢结构工程有限公司承建柞水县小岭工业产业园标准化厂房建设项目（二期），建设地点位于小岭镇常湾村三组，建设内容为新建4#厂房14263.69㎡；合同金额为755668.00元。该项目于2023年8月开工建设，现主体建设已完工。

二、事故经过、应急救援情况

（一）事故经过

2023年10月10日8：00左右，陕西中玖千合钢结构工程有限公司工人葛买官、葛永飞、葛小强按照公司安排，在县域工业园区小岭镇常湾村标准化厂房建设工地进行楼承板安装。中午未休息，13：30分，三人在厂房楼顶安装楼承板，工人葛小强在抽取吊装楼承板的吊带时，因未悬挂安全带从距地面约14米高的三楼坠落，经120救护运至柞水县医院抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，项目经理刘声坤接到工人微信语音报告说出事了，13：33分左右赶到现场，发现葛小强侧着头趴在地上，嘴巴耳朵有血迹，意识模糊，周围有散落的楼承板，立即拨打了120急救电话，紧接着电话报告柞水分公司法人及安全员熊熙山，同时安排工人在周围拉起警戒线，13：55分左右救护车到达现场，将葛小强抬上救护车，刘声坤安排孟祥成、廖大文、葛买官、葛勇飞四人陪同前往柞水县人民医院急诊科抢救。因葛小强颅脑重度损伤，经抢救无效于当日15：00左右死亡，随后企业将死者葛小强拉至柞水县下梁茨沟殡仪馆，并及时安排人员通知死者家属，协商善后事宜。

三、事故伤亡、善后处置及经济损失、事故瞒报情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者：葛小强，男，45岁，河南省尉氏县刑庄乡屈楼村二组村民，身份证号码：41022319********38。

（二）善后处置及经济损失情况

事故发生当天16：00左右，陕西中玖千合钢结构工程有限公司安排廖大文联系死者家属（谷小平、葛重阳）赶往下梁镇茨沟殡仪馆协商赔偿事宜。10月14日下午，达成赔偿86.2万元安置协议，一次性赔偿死者家属，随后家属将死者运回户籍所在地安葬。事故造成直接经济损失86.2万元。

（三）事故瞒报调查情况

通过对陕西中玖千合钢结构工程有限公司法人熊希进、现场负责人刘声坤、现场安全负责人熊熙山询问确认，2023年10月10日13：33，柞水分公司项目经理刘声坤在事故现场立即拨打了120急救电话后，并电话向陕西中玖千合钢结构工程有限公司柞水分公司法人及安全员熊熙山进行了汇报，随后熊熙山电话向陕西中玖千合钢结构工程有限公司西安总公司法人熊希进进行了报告，熊希进没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定要求，向柞水县应急管理部门、行业监管部门和属地政府或公安派出所报告事故情况，只是安排人员做好伤者抢救、死后善后和家属协商赔偿事宜。接到县应急局核查通知后，该公司承认未按有关安全生产法律法规规定要求上报事故，在事故调查过程中，该企业积极主动配合，及时书面向调查组上报了事故发生情况，自愿承担相应法律责任。

四、事故原因、事故性质和刑事责任

（一）事故原因

1、事故直接原因

葛小强在楼顶安装施工高处作业过程中，未严格遵守高处作业必须佩戴安全绳的管理规定，未悬挂安全绳，违规冒险作业，因身体失衡坠落造成其死亡，是本次事故发生的直接原因。

2、事故间接原因

（1）企业安全教育培训不到位。死者葛小强作业前未对其进行安全教育培训，缺乏风险自我判断的经验，自我安全防护意识淡薄。

（2）企业安全管理不到位。未制定相应的安全管理制度、安全管理措施落实不力、现场安全监管不到位，未能及时制止冒险作业行为。

（3）行业监管和属地管理责任履行不到位。县住建局未严格落实行业监管责任，未加强施工现场的安全检查。小岭镇政府未对标准化厂房建设项目做好日常安全监管，未及时发现施工过程中潜在的风险隐患。

（二）事故性质

经调查认定，陕西中玖千合钢结构工程有限公司“10·10”事故是一起一般生产安全责任事故，且为瞒报事故。

（三）行刑衔接情况

经研究，陕西中玖千合钢结构工程有限公司涉及《刑法》第一百三十九条之一规定【不报、谎报安全事故罪】，在该起事故中有报告事故的义务，存在瞒报情形，但该企业法人能够积极对死者实施抢救，快速启动事故善后处置，未造成事态扩大，不具有造成增加伤亡的严重情况。在事故调查时，该企业能够积极主动配合，态度积极诚恳，书面如实报告了事故发生情况，自愿承担相应处罚，符合不予追究刑事责任的情形，不再追究刑事责任，建议给予责任人和责任单位作出行政处罚。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任人员的处理意见

1、葛小强，男，陕西中玖千合钢结构工程有限公司工人，安全意识淡薄，在进行高处作业时，未采取必要的安全防护措施，违规冒险作业，造成其本人死亡，违反了《安全生产法》第五十七条、第五十八条之规定。鉴于葛小强已在事故中死亡，建议免予责任追究。

2、熊熙山，男，陕西中玖千合钢结构工程有限公司柞水县县域工业园区标准化厂房建设安全员。安全管理责任履行不到位，未及时制止葛小强危险作业行为。安全生产教育和培训工作落实不到位，安全意识淡薄，对事故发生负有管理责任。违反了《安全生产法》第二十五条第二、第六款之规定，建议由柞水县应急管理局按照《安全生产法》第九十六条之规定给予熊熙山行政处罚。并责令陕西中玖千合钢结构工程有限公司免去其陕西中玖千合钢结构工程有限公司安全员职务，免职结果报柞水县应急管理局备案。

3、刘声坤，男，陕西中玖千合钢结构工程有限公司柞水县域工业园区标准化厂房建设项目经理，负责该公司施工现场生产、安全、技术等全面工作。安全管理责任履行不到位，安全管理不细不实，企业相关安全生产管理制度落实不力，员工安全培训教育不到位，未能有效消除员工冒险作业等安全隐患，对事故的发生负有直接领导责任。违反了《安全生产法》第二十五条第二、第六款之规定，建议由柞水县应急管理局按照《安全生产法》第九十六条之规定给予刘声坤行政处罚。

4、熊希进，男，陕西中玖千合钢结构工程有限公司法定代表人，负责公司全面工作，是企业安全生产第一责任人。未有效履行安全生产主要负责人管理责任，安全管理不到位，事故报告职责履行不到位，事故发生后未按规定时限上报事故，对事故的发生负有主要领导责任。违反了《安全生产法》第二十一条第五款、第七款之规定，建议由柞水县应急管理局依据《安全生产法》第一百一十条第一款规定给予熊希进行政处罚。

（二）事故责任单位的处理意见

陕西中玖千合钢结构工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，对从业人员安全教育不到位，职工安全意识淡薄，安全隐患排查不细致，未能及时发现和制止员工违规冒险作业行为，事故发生后未按照规定时限向主管部门上报事故，对事故负企业瞒报主体责任。陕西中玖千合钢结构工程有限公司违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款，第九条第一款，《安全生产法》第二十五条第二、第五、第六款，第二十七条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定，建议由柞水县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款,《安全生产法》第一百一十四条第一款之规定给予陕西中玖千合钢结构工程有限公司合并行政处罚。

（三）行业监管及属地管理单位处理意见

 1、行业监管部门：柞水县住建局在标准化厂房建设过程中，未严格落实行业监管责任，未严格加强施工现场的安全检查。违反了《陕西省安全生产事前问责实施办法（试行）》第八条第二款之规定，建议由柞水县安委办根据《陕西省安全生产事前问责实施办法（试行）》第十二条之规定对其进行约谈。

2、属地管理单位：柞水县小岭镇人民政府未对标准化厂房建设项目做好日常安全监管，未及时发现施工过程中潜在安全风险。违反了《陕西省安全生产事前问责实施办法（试行）》第九条第二款之规定，建议由柞水县安委办根据《陕西省安全生产事前问责实施办法（试行）》第十二条之规定对其进行约谈。

六、事故防范和整改措施建议

（一）强化企业安全主体责任。陕西中玖千合钢结构工程有限公司要强化安全管理，完善安全生产责任制、安全生产管理制度。强化现场安全管理，及时发现消除安全隐患，制止和纠正违法操作规程的行为，真正把安全生产责任落到实处，从源头上杜绝安全生产事故发生。

（二）强化职工安全教育培训。陕西中玖千合钢结构工程有限公司要进一步加强职工的安全教育培训，及时召开安全管理人员和全体职工安全教育警示会，认真吸取事故教训，强化安全培训考核，提高培训实效，保证从业人员具备必需的安全生产知识，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，不断提升从业人员的安全意识和自我安全防护能力。  

（三）强化安全隐患排查治理。陕西中玖千合钢结构工程有限公司要进一步加大隐患排查和治理。严格落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立隐患排查治理责任制，健全完善排查治理台账和隐患排查治理责任，对发现的隐患能立即整改的要立即整改，不能立即整改的要停产停业限期整改。对重大安全隐患要做到隐患治理责任、措施、资金、时限、预案“五落实”要求。

（四）强化重点危险源管控。陕西中玖千合钢结构工程有限公司要针对高处坠落事故防范要求，研究制定《预防高处坠落事故特别管理规定》，加强日常安全管理，认真落实高处坠落事故特别管理规定，切实落实《安全生产法》关于企业主要负责人及安全管理机构的七项职责，着力汲取瞒报事故的惨痛教训，坚决杜绝类似事故和瞒报事故再次发生。

（五）深刻汲取事故教训。各镇（街道）、县安委会成员单位要深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行行业监管和属地管理职责，加大安全督查检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，及时消除安全隐患，确保安全生产。