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关于优化城镇职工医疗保险门诊特殊疾病 有关政策的通知
索 引 号 20240626-181516-309 发布机构
公开目录 上级政策 发布日期 2016-12-06
名　 称 关于优化城镇职工医疗保险门诊特殊疾病 有关政策的通知

商政人社发〔2016〕549号

商洛市人力资源和社会保障局

关于优化城镇职工医疗保险门诊特殊疾病有关政策的通知

市社保局、各县区人社局：

为了更好地保障职工医疗保险参保人员门诊特殊疾病的医疗需求，方便参保患者办理申报、就医、报销，结合我市实际，对优化门诊特殊疾病有关政策通知如下：

一、门诊特殊疾病的鉴定由每年一次增加为每年三次，常年受理门诊特殊疾病的申报，每年的2月、6月、10月底进行鉴定，鉴定确认后的次月开始享受待遇。申报所需资料：1.单位加注意见并盖章的《商洛市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申请表》；2.二级以上医院的门诊病历、各种检查报告单原件、最后一次在二级以上医院申请病种的住院病历复印件。

二、经鉴定为原发性高血压病、糖尿病、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、精神分裂症、恶性肿瘤、白血病等七种难以治愈的疾病，下年度继续申请时只需提供单位加注意见并盖章的《商洛市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申请表》，不再提供其他资料。

三、治疗门诊特殊疾病的药物可以在当地定点医疗机构就医购药也可在定点零售药店购药。

四、门诊特殊疾病报销所需资料:1.门诊特殊疾病治疗通知书；2.个人医疗费申报单；3.具有药品名称、规格、数量、金额的有效发票。

五、将门诊特殊疾病增加为21种。门诊特殊疾病病种和医疗费限额、支付范围见附表。

六、门诊特殊疾病参保人员住院治疗期间，原暂停享受规定待遇的政策（结算时扣除住院治疗期门诊治疗费用）不再执行。

七、经专家组鉴定符合门诊特殊疾病标准者，在主要疾病年度限额基础上，每多鉴定一种疾病，年增加480元限额。每个参保人员在一个年度内只能申请一次门诊特殊疾病鉴定。

八、对于罕见病种，需要门诊长期治疗、用药且费用较大、个人负担较重的，经市级专家组鉴定可以纳入门诊特殊疾病管理。

九、原《商洛市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》与本通知不一致的以本通知为准，原《商洛市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病治疗统筹金支付范围及标准》同时废止。

十、本通知自2017年1月1日起施行。

商洛市人力资源和社会保障局

2016年12月7日

商洛市人力资源和社会保障局党政办公室 2016年12月7日印发

附表：

商洛市城镇职工医疗保险门诊特殊疾病

医疗费限额、支付范围

病种名称

年医疗费限额（元）

统筹基金支付范围

备注

脑梗塞后遗症

4200

仅限与本病有关的检查、治疗、用药费用

脑出血后遗症

4200

原发性高血压病

3600

限三级高血压病

血管内支架术后

12000

限支架术后一年内抗排斥治疗

糖尿病

4800

限伴有并发症者

肝硬化

9600

限失代偿期

肺结核

3600

限多耐药

慢性肾功能衰竭

60000

限透析治疗

器官移植术后

60000

限抗排斥治疗

系统性红斑狼疮

4200

精神分裂症

6000

慢性再生障碍性贫血

4800

包括输血

恶性肿瘤

4800

限放化疗以外的治疗

慢性活动性肝炎

6000

白血病

4800

﹡慢性肾小球肾炎

3600

﹡帕金森病

3600

﹡情感障碍

3600

﹡慢性阻塞性肺病

4800

﹡支气管哮喘

3600

注:1.病种名称前带﹡的为2016年新增病种。

2.门诊特殊疾病治疗年度起付标准为600元，在起付标准以上年度限额以内的合规费用按75%保销，患者自付25%。

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