(2024-2026年度)

为深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记重要讲话重要指示批示，巩固提升学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育工作成果，全面加强公立医院党的建设，完善医院法治建设和惩防体系建设，落实全面从严治党主体责任，进一步加强医疗领域行风建设，推进公立医院高质量发展，保障人民群众健康权益，根据《医院巡查工作管理办法(试行)》《陕西省大型医院巡查工作实施方案(2024-2026年度）》（陕卫医发〔2024〕10号）要求，决定在全市二级及以上医疗机构开展大型医院巡查工作，特制定本方案。

一、巡查范围

二级(参照二级管理)及以上公立医院(含中医医院，妇幼保健院，以下简称“公立医院”)。社会办医院按照管理原则参照执行。

二、巡查重点

重点聚焦公立医院党的建设、行风建设、运行管理三方面工作。在公立医院党的建设方面，主要对医院党组织对公立医院的全面领导、干部人才队伍建设、基层党组织建设、医院文化建设和责任落实情况进行巡查。在行风建设方面，主要对行风组织建设、行风教育培训、行风机制建设、行风热点问题和公益性保障情况进行巡查。在运行管理方面，主要对医院高质量发展、医疗运行制度管理、财务运行管理、法治建设运行管理和经济运行风险管理情况进行巡查(具体内容详见附件)。

三、工作安排

(一)时间安排。自2024年4月启动，2026年9月底前完成本轮巡查工作。2024年完成综合医院巡查任务，2025年完成中医医院巡查任务，2026年完成妇幼保健院巡查任务。三级综合医院(含中医医院)巡查时间原则上不少于7天，妇幼保健院和二级医院巡查时间原则上不少于5天。

(二)任务分工。本轮巡查按照“属地管理、统一组织、分级负责”原则，有计划、分步骤地开展巡查工作。市直三家公立医院巡查由市卫健委组织实施，医政医管科、中医药管理科、妇幼健康科按照职责分工，牵头做好组织实施。各县区卫健局负责辖区内二级公立医院巡查，市卫健委做好指导。

(三)方法步骤。

1.全面自查。被巡查医院接到卫生健康行政部门正式巡查通知后，围绕巡查任务要求组织开展全面自查，梳理政策措施落实情况，查找工作中存在的主要不足和突出问题，有针对性地提出整改措施，并推动措施落地见效。其他医院开展常态化自查自纠工作。

2.实地巡查。卫生健康行政部门建立有关部门负责人、专家库专家参与的巡查组，在被巡查医院全面自查的基础上开展现场巡查。巡查采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、民主测评、个案追踪、系统追踪等方式发现问题，从孤立的、偶然的问题中寻找医院系统的、必然的问题,巡查工作结束后，视情况组织被巡查医院有关人员召开巡查反馈会，在一定范围内通报巡查情况，发现问题线索及时移交相关部门处理。

3.整改落实。被巡查医院针对巡查反馈问题和意见，及时研究整改落实工作，制定整改方案，建立整改台账，明确整改措施、整改时限和负责人、责任部门，按要求定期报送整改落实进展情况,确保整改工作取得实实在在的成效。同时以点带面、举一反三，全面查找工作中存在的不足及风险点、隐患点，制定防范措施，建立长效机制，持续巩固整改成效。

4.监督指导。按照“谁主管谁负责、谁巡查谁监督”的原则，卫生健康行政部门及有关部门单位要监督被巡查医院认真落实整改，整改情况应当以适当方式公示，接受医院职工和人民群众监督。根据工作需要，对被巡查医院组织巡查“回头看”，对问题整改实施跟踪问效。可根据风险评估、举报投诉线索等情况，组织开展专项检查。

四、工作要求

(一)提高思想认识，加强组织领导。各县区卫健局要充分认识医院巡查工作对推动公立医院党的建设、促进医院高质量发展、维护人民群众健康权益的重要意义，将医院巡查工作作为今后一段时间的重要任务来抓。市卫健委成立由主要负责同志担任组长的大型医院巡查工作领导小组，组织并具体实施委属委管医院巡查工作。各县区卫健局要参照成立领导小组，明确日常办事机构，建立健全相关制度规范，稳妥有序推进医院巡查工作。各县区每年11月底前上报本年度医院巡查工作报告(传染病医院巡查情况在报告中分段表述)。

(二)落实主体责任，深化标本兼治。各级各类医疗机构党委要落实全面从严治党主体责任，要切实加强对党的建设、行风建设、运行管理等方面工作的组织领导，全面加强医院内部管理，主动查纠工作中存在的短板弱项和风险隐患，加快实现“三个转变、三个提高”高质量发展。被巡查医院主要负责同志作为落实巡查整改工作的第一责任人，要亲自研究部署、亲自安排推动、亲自督促落实，扎扎实实推动问题整改，通过巡查工作促进医院建章立制，持续提升管理水平和服务水平，进一步推动医疗服务高质量发展。

(三)提升巡查质量，严肃巡查纪律。各县区卫健局要加强医院巡查制度建设，规范巡查工作程序，加大监督、检查和指导力度，高质量开展医院巡查工作。要加强巡查组队伍建设，做好本级巡查专家的遴选、审核、培训、监督、考核等工作，实行巡查回避制度。要严格遵守中央八项规定及其实施细则精神和有关要求，严格遵守巡查工作制度和纪律要求。巡查组不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。巡查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。被巡查医院要积极配合，并将巡查时间安排、巡查纪律和巡查组成员名单予以公告，接受监督。要加强舆情监测研判，及时回应群众关切，坚决处置抹黑言论和恶意炒作，营造客观理性的工作环境。

(四)加强结果运用，健全长效机制。各县区卫健局、各级各类医疗机构要重视巡查结果运用，市卫健委将大型医院巡查工作与医药领域腐败问题集中整治、医疗领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治、医院绩效考核、等级评审、服务能力评价、预算管理等工作紧密结合，并作为相关考核评价的重要依据。要坚持“以巡促改、以巡促建、以巡促治”，聚焦人民群众不满意的问题，聚焦行业作风问题多发领域，聚焦行风问题反弹领域，聚焦群众深恶痛绝的“微腐败”，边查边改、立行立改，将“当下改”和“长久立”相结合，着力解决体制机制深层次问题，促进公立医院高质量发展。

附件:1.商洛市大型医院巡查工作领导小组名单

          2.商洛市大型医院巡查重点

附件1

商洛市大型医院巡查工作领导小组名单

一、领导小组成员及职责

组     长：马建琦 市卫健委党组书记、主任

副组长：罗来良 市卫健委党组成员、副主任

                 袁景琳 市卫健委党组成员、副主任

                 林建军 市卫健委党组成员、副主任

                 李清波市卫健委党组成员、市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组组长

                 张英锋 市卫健委四级调研员、健康促进中心主任

成     员：艾环环  市卫健委机关党委专职副书记

                  夏会会  市卫健委办公室主任

                  唐兆奇  市卫健委规划科科长

                  林    文   市卫健委法规科科长

                  冀   华    市卫健委疾病预防控制科科长

                  代小丽   市卫健委医政医管科科长

                  郝     文  市卫健委基层卫生健康科科长

                 王拴红   市卫健委中医药管理科科长

                 陈绍利   市卫健委妇幼健康和家庭发展科科长

                 赵妮娜   市卫健委人事教育科科长

                 赵飞凤   市医改保障中心综合科科长

                 王   善   市卫健委党委办公室副主任

工作职责：贯彻落实国家、省卫健委关于大型医院巡查工作有关精神和安排部署；负责全市大型医院巡查工作的组织领导；组织实施大型医院巡查工作；研究确定大型医院巡查的重要事项；协调解决巡查过程中的重大问题，督促指导各县区大型医院巡查工作。

二、工作机构及职责

领导小组下设办公室，由袁景琳同志兼任办公室主任，医政医管科负责日常办公。主要承担大型医院巡查日常事务性工作，负责落实委巡查领导小组的决策部署，组织协调各相关单位和部门按照职责分工做好巡查及整改工作等。根据工作实际，邀请驻委纪检监察组指导、监督巡查工作。

三、成员科室职责分工

(一)医政医管科:承担巡查工作领导小组办公室职责，负责市中心医院巡查的组织实施。负责指导本次巡查中涉及到的综合医院党的建设、行风建设、运行管理方面的制度建设和政策落实，针对巡查反馈情况，督促综合医院整改落实。

(二)中医药管理科:负责市中医医院巡查的组织实施。负责指导本次巡查中涉及到的中医医院党的建设、行风建设、运行管理方面的制度建设和政策落实，针对巡查反馈情况，督促中医机构整改落实。

(三)妇幼健康和家庭发展科:负责市妇幼保健院巡查的组织实施。负责指导本次巡查中涉及到的妇幼保健院党的建设、行风建设、运行管理方面的制度建设和政策落实，针对巡查反馈情况，督促妇幼保健机构整改落实。

(四)其他科室配合做好巡查工作。

附件2

商洛市大型医院巡查重点

(一)公立医院党建

1.围绕加强党对公立医院的全面领导，重点巡查公立医院全面执行和落实党委领导下的院长负责制相关情况。

一是医院党委等院级党组织是否在把方向、管大局、作决策、促改革、保落实等方面发挥领导作用，建立健全党委研究决定重大问题的机制，将党的领导融入医院治理全过程各方面各环节。

二是是否健全完善医院党委与行政领导班子议事决策制度，建立书记、院长定期沟通和党委领导下院长负责制执行情况报告制度，并有效落实。

三是是否实行集体领导和个人分工负责相结合的制度，凡属重大问题是否按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由党委集体讨论、作出决定并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。

四是是否将党建工作要求写入医院章程，明确党组织的设置形式、地位作用、职责权限和党务工作机构、经费保障等内容要求。

2.围绕加强干部人才队伍建设，重点巡查公立医院党的政治建设落实情况和领导班子、干部队伍、人才队伍建设情况。

一是是否结合实际贯彻党的二十大精神和中共中央关于加强党的政治建设的意见，坚持医院领导班子理论学习中心组学习制度，落实常态化政治理论学习制度，把深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的要求落到实处。

二是是否严肃党内政治生活，严明政治纪律和政治规矩，坚决防止和治理“七个有之”问题，做到“五个必须”。

三是是否坚持党管干部原则，选优配强医院领导班子，规范设置总会计师，加强对领导班子成员的监督约束，班子成员把主要精力和时间用于医院管理。

四是是否坚持正确选人用人导向，按干部管理权限，选拔任用医院内设机构负责人。

五是是否坚持党管人才原则，瞄准医院高质量发展和学科建设人才需求，完善人才使用和引进管理办法，建立医院领导班子成员联系高层次人才制度，建立健全以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。

六是是否建立并落实重点岗位工作人员定期轮岗制度。

3.围绕加强基层党组织建设，重点巡查公立医院提升基层党建工作情况。

一是党组织和党的工作是否全面覆盖医院各内设机构及所属各单位，党支部是否严格执行“三会一课”、组织生活会、民主评议党员等制度，落实对党员直接教育、管理、监督，建立健全党支部参与科室重要事项决策的制度机制。

二是是否健全党支部书记选拔培养激励机制，实施党支部书记“双带头人”培育工程，党支部书记一般应当由内设机构负责人中的党员担任。

三是是否建立健全把业务骨干培养成党员、把党员培养成业务骨干的“双培养”机制，注重发展医疗专家、学科带头人优秀青年医务人员入党。

四是是否推动党组织活动与业务工作有机融合、相互促进，充分发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用。

五是是否全面开展公立医院基层党建述职评议考核，把党建工作成效作为年度考核和干部选拔任用的重要依据。

4.围绕加强医院文化建设、精神文明建设等，重点巡查医德医风建设工作情况。

一是是否建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制。

二是是否建立完善医务人员医德考评制度，实行医德“一票否决”制，将医德表现与医务人员晋职晋级、岗位聘用、评优评先和定期考核等直接挂钩。

三是是否加强正面教育，引导医务人员弘扬和践行崇高职业精神和伟大抗疫精神。

四是是否开展患者及员工满意度测评工作，并根据测评结果，完善医院建设、发展和管理工作。

五是是否建立保护关心爱护医务人员长效机制，切实保障医务人员合法权益。

六是是否推进医院精神文明建设，落实意识形态工作责任制。

七是是否健全统战工作制度，加强对医院内民主党派基层组织的政治领导，做好党外知识分子工作。全面落实党的统一战线方针政策，做好统战工作。

八是是否坚持党建带群建、党建带团建，充分发挥工青妇等群团组织作用。领导和支持职工代表大会依法开展工作，保障职工参与重大问题决策、行使民主监督和维护职工合法利益方面的权利。

5.围绕加强责任落实，重点巡查公立医院全面从严治党“四责协同”机制落实情况。

一是是否建立党委主体责任、纪委监督责任、党委书记第一责任人责任和班子成员“一岗双责”有效协同、合力运行的管党治党责任落实机制。

二是是否结合实际制定落实中央八项规定及其实施细则精神的具体措施。是否运用监督执纪“四种形态”，特别是第一种形态，严明纪律红线，营造风清气正的行业氛围。

三是是否加强医院纪检机构和纪检干部队伍建设，充分发挥监督职能作用。

四是是否由党组织或主要负责人直接领导内部审计工作:支持内部审计立足经济监督定位，建立内部审计、纪检监察贯通协同机制，更好发挥审计监督作用。

(二)行业作风建设

1.围绕行风组织建设，重点巡查行风建设管理体系与人员配备情况。

一是是否认真贯彻落实行风建设有关文件精神，建立健全行风组织架构，明确工作职责和任务分工，配备符合工作需求的专职人员，定期研判行风工作形势，及时研究解决行风工作中的系统问题和主要任务。

二是是否形成与上级行风管理部门顺畅衔接机制以及重大问题的请示汇报制度，并在管理架构、经费保障、工作条件等方面形成制度性安排，确保行风工作的顺利开展。

2.围绕行风教育培训，重点巡查医务人员法律法规培训与警示教育开展情况。

一是是否建立完善的学习教育、制约监督、调查处置机制有针对性地开展法律法规、政策理论培训，以及社会公德、职业道德、诚实守信教育，积极推进新时代廉洁文化建设。

二是是否落实国家和地方相关廉政建设要求，认真开展自查自纠工作，严肃处理发现的典型案例，加强追踪溯源、总结分析、举一反三，通过“身边事教育身边人”进行警示教育实现“以案促改、以案促建”。

3.围绕行风工作机制，重点巡查行风建设管理制度与长效机制的建立及落实情况。

一是是否明确责任人与责任主体，监督行风建设的有效落实，是否从思想道德机制、管理机制、制约机制入手，建立行风工作长效机制，从源头上保障行风建设的可持续推进。

二是是否落实行风工作“管行业必须管行风”,将业务工作与行风工作同部署、同落实、同管理。

三是是否紧盯权力集中、资金密集、资源富集的部门和领域，依托信息化手段，建立健全风险防控和内部监管体系。

四是是否建立完善行风考核结果运用评价机制，将行风考核结果作为员工评优评先、职称晋升、绩效等参考依据。

五是是否建立健全违法违规典型案例通报、惩戒和整改闭环机制。

六是是否及时将问题线索移交有关部门，实现规纪法衔接，保证联合惩戒的实效性。

4.围绕行风热点问题，重点巡查医药领域腐败问题集中整治工作、医疗领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作(以下简称“两个集中整治”工作)、医疗机构工作人员廉洁从业九项准则(以下简称“九项准则”)、全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划 2021-2024年(以下简称“廉洁从业行动计划”)落实情况。

一是是否制定贯彻落实“两个集中整治”工作、“九项准则”和廉洁从业行动计划的具体办法，完善切合实际、有针对性、便于操作的规章制度，并建立长效机制。

二是“两个集中整治”工作是否做到思想发动、自查自纠、线索移交、问题核查、组织处理、机制建立“六个到位”。是否加强对“关键少数”、关键岗位的监督。是否做到坚持惩前毖后治病救人，体现严管厚爱、宽严相济，精准运用“四种形态”开展工作。

三是是否加强对接受商业提成、参与欺诈骗保、实施过度诊疗、违规接受捐赠、泄露患者隐私、牟利转介患者、破坏就医公平、收受患方“红包”、收受企业回扣等违反“九项准则”和廉洁从业行为的监管。

四是是否建立完善覆盖重点岗位、重点人员、重点医疗行为、重要药品耗材、大型医疗设备、基础设施建设、大型修缮项目等关键节点的监测预警体系和监管机制，并做好问题处置和持续改进。

五是是否贯彻落实医学科研诚信和相关行为规范，加强科研诚信监管。

5.围绕公益性保障，重点巡查公立医院服务大局、履行公立医院公益性职责和深化医改政策情况。

一是是否有效落实“三个转变、三个提高”,坚持公立医院公益性，履行相应的社会责任和义务，把维护人民群众健康权益放在第一位。

二是是否完成对口支援、健康帮扶、突发公共事件医疗救援、传染病防控等公共卫生任务、为下级医疗机构培养卫生技术人员等政府指令性任务。

三是是否加强医联体建设，实施分级诊疗。

四是是否推进《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》的应用，优先合理使用基本药物。

五是是否开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动情况。

(三)运行管理

1.围绕医院高质量发展，重点巡查现代医院管理制度落实和公立医院高质量发展相关国家政策措施落实情况。

一是是否全面贯彻落实现代医院管理制度、公立医院高质量发展有关文件中关于学科、临床专科、人才队伍和信息化建设，以及医疗质量、医疗服务、医学教育、临床科研、医院管理等各项要求。

二是公立医院绩效考核制度实施工作情况，改善就医感受提升患者体验主题活动落实情况，推进运营管理体系建设情况，按照《集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动工作方案》要求开展自查自纠和问题整改情况，医保飞行检查、审计等相关工作整改情况，群众投诉举报问题处理和医疗纠纷赔偿情况，是否建立内部常态化自查自纠机制。

2.围绕医疗运行管理，重点巡查国家医疗管理政策规章制度落实情况。

一是是否落实依法执业自我管理主体责任，规范医疗执业行为。

二是是否按照医疗质量管理相关规定要求，建立健全医疗质量安全管理体系，严格规范日常诊疗行为，全面推进合理用药、合理检查、合理治疗。

三是是否建立高值医用耗材使用院内点评机制和异常使用预警机制，开展对高值医用耗材用量情况监测分析，监测分析结果与绩效考核挂钩。

四是是否开展短缺药品信息直报、短缺药品管理、药品使用监测工作，是否按照药事管理有关要求建立相关药品目录并执行，是否按照有关要求进行阳光采购。

五是是否按照《广告法》《医疗广告管理办法》等要求加强对医务人员利用职业身份参与医药广告的制作、发布或“直播带货”等变相发布广告行为的监管。

六是是否按照平安医院建设要求，加强人防、物防、技防和智慧安防建设，完善并落实接诉即办等患者投诉管理机制。

3.围绕财务运行管理，重点巡查公立医院全面预算管理制度执行情况和内部价格行为管理情况。

一是是否按照《陕西省卫生健康行业财会监督工作实施方案》要求，落实内部财会监督主体责任，推进财会监督重点工作。

二是是否建立健全财务管理制度，财务管理体制和机构设置是否合理。

三是是否建立健全预算管理组织体系，实行全口径、全过程、全员性、全方位的预算和绩效管理。是否按规定编制医院年度预算，严格执行预算，组织开展年度决算。是否建立全面预算分析制度，编制年度预算分析报告和财务分析报告。是否按规定对医院全面预算信息进行公开。

四是是否科学合理编制绩效目标，开展有效的预算绩效监控和纠偏，客观公正开展绩效自评和整改工作。

五是是否严格执行医药价格政策法规，落实《医疗机构内部价格行为管理规定》，建立并实施医疗服务价格调价、新增医疗服务价格项目、价格公示、医疗服务价格自查等价格管理制度。

六是是否实施全成本核算，降低运行成本。是否开展符合医院实际的业财融合试点项目。

七是是否明确资产管理机构及人员岗位设置，建立资产管理联动机制，规范国有资产配置、使用、处置管理，

4.围绕法治建设运行管理，重点巡查法律法规、有关规划落实情况。重点巡查强制性标准执行情况和院内法治建设工作情况。

一是重点看医院“三重一大”事项合法性审查、法律顾问制度执行情况，以及《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《传染病防治法《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构投诉管理办法》《医疗机构依法执业自查管理办法》等法律法规和《陕西省卫生健康委关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知》(陕卫法规发〔2020]63号)等文件要求的贯彻落实情况。

二是新增及在建基本建设项目是否符合区域卫生规划和医疗机构设置规划、单位事业发展规划和建设规划等，是否存在违规举债开展基本建设。

三是是否严格遵守《招标投标法》《政府采购法》等政策法规和规章制度，按照相关规定建立相关货物、服务和工程等采购制度和流程，并严格执行管理和审批程序。

5.围绕经济运行风险管理，重点巡查公立医院内部审计制度落实、内部控制建设运行以及风险识别防范化解等情况。

一是是否落实《进一步加强卫生健康行业内部审计工作的若干意见》有关要求，按规定和程序推动设立内部审计机构:配齐配强内部审计人员，并按照内部审计准则及相关规定开展内部审计项目、风险评估和内部控制评价。

二是是否建立健全医院内部控制制度并有效实施，按规范开展合同签约、执行履约、款项拨付。

三是是否开展医院经济运行风险的识别防范化解，聚焦重点领域重点事项梳理风险点，加强风险识别预警，制定防范化解措施。

四是是否落实资金竞争性存放、公益事业捐赠、“三公”经费管理制度，不得违规设立账外账、小金库。

五是是否落实“两个允许”,实行绩效工资管理，采取制度安排，确保个人收入不与业务收入直接挂钩。