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关于进一步加强全市中医医院规范管理的通知
索 引 号 20240415-200354-712 发布机构
公开目录 公共卫生 发布日期 2018-03-16
名　 称 关于进一步加强全市中医医院规范管理的通知

各县区卫计局、市中医医院：

为进一步加强全市中医医院管理，规范医疗执业行为，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，根据省中医药管理局有关文件精神和要求，现就进一步加强全市中医医院规范管理通知如下：

一、提高思想认识，增强规范管理意识

各县区卫计局和各中医院要从维护人民群众利益出发，充分认识新形势下做好中医医院规范管理的重要性，切实增强责任感与紧迫感，要认识到依法规范管理对于医院保持发挥中医药特色优势、保障临床安全、维护人民群众健康权益的重要意义。各中医医院主要负责人作为第一责任人，要落实主体责任，强化依法办医、依法治理意识，严格遵守和落实卫生法律法规，促进医院进可持续发展。要经常性组织全员学习《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗废物管理条例》、《传染病防治法》等法律法规，不断提高全体医务人员依法执业意识。

二、严格依法执业，规范执业行为

（一）严格规范医疗机构执业行为。各中医医院要按照《医疗机构执业许可证》核准的内容开展诊疗活动，使用具有合法资质的医务人员开展诊疗活动。不得在登记的执业地点以外开展诊疗活动，不得承包、出租科室或房屋，不得开展以“对内经济独立核算、对外合作”等形式存在的医疗项目，不得与其他个人、组织合作购置医疗设备等，对于已经出租承包或变相出租承包的合作科室、病区、项目必须立即取消或终止。严格执行财务管理制度，保障医保等资金安全运行。

（二）严格规范医疗技术管理。根据《陕西省卫生计生委办公室关于规范医疗技术临床应用备案管理工作的通知》（陕卫办医发〔2016〕39号）要求，各中医医院要做好各类医疗技术临床应用管理和备案工作。自体免疫细胞治疗技术目前作为临床研究类医疗技术，不得直接应用于临床，医疗机构开展自体免疫细胞治疗技术的临床研究工作，必须遵循严格科研设计、明确适应症、自愿知情同意、符合伦理和非营利性的原则，不得向受试者收取相关费用。对于在规定范围内开展的新技术、新业务，医院要强化主体责任，充分论证，保证技术安全、有效、可行。

（三）严格规范医务人员执业行为。各中医医院要全面核查在院各类人员，坚决杜绝无执业资质上岗现象。对于已在医院工作而未做执业地点变更的情况，应立即在各地卫生行政部门进行医师执业地点变更；对于操作大型医疗设备、运用母婴保健技术等特殊岗位，必须做到按规定持《医师资格证》、《医师执业证》、《大型医疗设备上岗证》、《母婴保健技术考核合格证书》等多证上岗；对于因历史遗留问题，存在的无《医师资格证》仍在临床岗位的人员，要调离临床工作岗位；新调入或聘用的医务人员以及本单位医务人员因退休、调离、死亡或被辞退、开除而不在本单位工作的，应及时办理变更或注销注册登记；医院应按照《中医医院科室建设与管理指南》的要求，规范选聘具有相关业务知识和执业资格的人员担任科室主任职务，以确保临床科室安全运行。

三、严格规范操作，强化院感管理

（一）严格执行诊疗护理常规。各中医医院要严格执行《医疗质量管理办法》等相关的法律、法规和规章，细化并落实18项医疗质量安全核心制度等。高度重视医疗文书的书写和管理，门（急）诊、住院病历应按照国家制定的《病历书写基本规范》等进行规范书写，并在规定的时间内完成，要严格执行《医疗机构病历管理规定》，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历。医护人员开展诊疗工作要严格执行认真各项诊疗常规、护理常规和规范，严格掌握适应症、禁忌症，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生，规避医疗风险，确保医疗安全。

（二）严格医院感染管理。各中医医院要认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全监控和管理机制，针对发现的问题及时整改。严格执行《医疗废物管理条例》，按规定安全处置医疗废物，实施医疗废物分类收集，医疗废物暂存处设施要符合规定要求，严禁在非暂存处丢弃、倾倒、堆放医疗废物，不得将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或个人处置。加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、传染科、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等院感重点部门的规范管理和风险防范力度。强化传染病、重大事件报告意识，加强对艾滋病、乙肝、丙肝等重点感染性疾病的识别和管控，做好对不良事件等安全信息的检测、报告和处置工作。

四、加强监督管理，确保医疗安全

各县区卫计局要按照属地化管理原则，加大日常的全覆盖监督检查力度，进一步规范中医医院和医务人员的医疗执业行为；要将投诉举报集中、违规发布医疗广告、既往被多次处罚的医疗机构作为重点监管对象，加大日常监管力度；对监督检查中发现的违规行为，依法予以处理。进一步提高中医医院医疗安全管理水平，不断完善中医医疗机构医疗安全管理的有效措施和长效机制，保持发挥中医药特色优势，为人民群众提供更加安全、优质、方便的医疗服务。    

                      

                                                                                                               商洛市卫生和计划生育局

                                                                                                                  2018年2月2日

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