关于对市政协五届二次会议第185号提案的答复函

杨萌委员:

感谢你为卫健工作贡献智慧和力量，你提出的《关于以公益性为导向推进公立医院改革的建议》收悉。我们经过认真研究和分析，对你的提案答复如下:

公立医院是区域内医疗卫生服务中心，是政府向居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。承担居民常见病、多发病的诊疗，危急重症患者救治和疑难病症的初诊、转诊，适宜医疗技术推广应用，农村基层医疗卫生机构人员培训、技术指导以及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。在三年新冠病毒疫情中，各级公立医院充分发挥“公益性”作用，承担了核酸检测、病人救治、隔离人员管护、医院内部感染控制、防控政策宣传等重要任务，为全市疫情防控平稳转段起到决定性作用。

一、关于“明确公立医院'保基本、强基层、建机制'的改革方向”问题。2009年中共中央国务院出台的《深化医药卫生体制改革的意见》提出医改的基本原则是：保基本、强基层、建机制。保基本：概括起来主要包括基本医疗保障、基本医疗服务和基本公共卫生服务三个方面。保基本与各级政府的财力相适应，保障标准和服务项目随着经济发展提高和扩大。在基本医疗保障方面，我市城乡居民近三年参保率分别为98.3%、99.11%、98.19%，均超过95%以上的要求，2022年居民医保“三重保障”报销比例达到70.31%。近年我市医保政策规定全市基层医疗卫生机构住院次均费用为1100-1800元（按各县上年实际报销平均数算），结余资金60%作为奖金留用，超支合理分担，一定程度上倒逼医疗机构在保障基本医疗的情况下控制成本。全面落实基本公共卫生服务，加强老年人、慢性病患者、孕产妇、婴幼儿等健康管理，完善家庭医师签约服务制度，定期开展慢性病健康随访服务，宣传健康防病知识，对老年人、儿童等重点人群落实免费体检。免疫规划免费接种疫苗扩大到14种，以镇办为单位0-7岁儿童全程合格接种率达到90%以上。

强基层：市县党委、政府紧紧围绕“提能力、优服务、保健康”目标，加大基层投入，推进优质医疗资源下沉和分级诊疗制度建设，依托“千县工程”和“组团式”帮扶，5个重点帮扶县能力进一步提升，商南县医院、山阳县医院启动“三级”医院创建。依托紧密型医共体，确定14个镇卫生院为县域医疗次中心，给予项目、资金、人员等倾斜支持，丹凤县竹林关镇卫生院争取国家专项债券1.3亿元打造县域医疗次中心。建成镇办卫生院中医馆112个、村级中医堂90个，新建“四室分离”的公有制产权村卫生室1201个，在全省率先实现公有制产权卫生室全覆盖。配备救护车95辆，配备DR、彩超、血球计数仪等医疗设备200多台件，建成优势特色专科25个，65家基层医疗卫生机构达到国家标准，镇安县米粮镇中心卫生院上榜全国“优质服务基层行”通报表扬名单。山阳县建成6个院前急救站、实现“心电一张网”，畅通患者“急救高速路”。通过资源下沉、互联互通，群众就医更便捷。

建机制：2018年11月，商洛市人民政府办公室印发《关于印发商洛市建立现代医院管理制度实施方案的通知》（商政办发〔2018〕77号），明确目标任务、实施步骤，要求2019年全市所有公立医院全面开展现代医院管理制度建设。商洛市中心医院、洛南县中医医院、山阳县中医医院、镇安县医院等4家医疗机构被确定为省级试点单位，对照省级试点单位的16项任务和具体要求，各院通过制定医院章程、健全绩效考核制度、落实财务预算管理制度、成本核算制度等措施，优化医院收入结构，逐步提高医疗服务收入占比。对不同岗位、职级医务人员实行分类考核，考核结果与医务人员岗位聘用、个人薪酬、职称晋升挂钩，考核结果在院内公开，接受监督，充分调动医务人员积极性。推动了公立医院从粗放管理向精细管理转变。下一步将试点经验在全市推广、全面实施，进一步完善公立医院体制机制建设。

目前，我们持续深化的基本医疗服务、基本医疗保障、公共卫生服务、药品保障供应、综合监督管理、公立医院综合改革机制逐步完善，运转高校规范。

二、关于“落实政府办医责任，加大投入和监管力度”。我市为强化政府办医责任，按照“谁办医、谁投入”原则，切实保障公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展、人才培养以及离退休人员费用和政策性亏损补贴等6个方面的投入。一是加大基础建设投入。市委、市政府深入调研，科学决策，分步实施了市中心医院、市中医医院、市妇幼保健院等三大公立医院整体搬迁，新建商州区中医院、商州区妇保院、洛南县中医院、丹凤县医院、镇安县中医医院综合住院楼、柞水县人民医院住院楼、山阳县人民医院、山阳县妇保院、商南县妇保院，商南、山阳、镇安、柞水县医院传染病区建成投用。基础设施更加完备、服务功能更加齐全、医院环境更加优美，初步形成了空间布局更加合理、各自优势更加凸显、错位发展更加有利的新格局。二是保障医务人员待遇。将县级综合医院在编在岗人员基础工资的70%、县级中医医院、妇幼保健院在编在岗人员基础工资的100%纳入财政预算；对镇办卫生院在岗在职人员、县镇医疗卫生机构离退休人员工资全额纳入财政保障。三是制定公立医院债务化解方案。经市、县(区)财政、卫健、审计三部门联合调查统计，截止2022年6月30日，我市12家公立医院符合政府债务化解政策的债务13.44亿元。其中市级公立医院3.62亿元，县级公立医院9.82亿元。我们按照“谁主办、谁负责”的原则，制定了公立医院政府债务化解方案。目前已化解债务8642.19万元。四是落实补偿机制。对于公立医院执行药品零差率销售减少的合理收入，通过省、市、县财政按照4:3:3比例予以补偿；对耗材零差率销售减少的合理收入，通过调整医疗服务价格补齐；基本建设、 设备购置等医疗规划内支出，地方财政按照一定比例补助。据统计，2019年至2022年以来各级财政对公立医院综合改革投入补助152159.2万元。下一步，我们将向财政部门积极争取，力争让更多的财力向薄弱县区倾斜，特别是医疗服务水平较低的县区倾斜。

三、关于“完善医疗服务体系，形成分级诊疗格局”的问题。为提升我市医疗服务水平，我委与西安市卫健委签订“医疗服务三同计划”，借助西安医疗优势资源，提优补短，不断提升市级医疗机构服务能力。整合区域医疗卫生资源，以市级三大公立医院为龙头，按照各自功能定位，联合7县区各公立医院组建3个医疗联合体；由13家县级医院牵头，分别和89家镇卫生院组建了13个紧密型县域医共体，实现了医联体、紧密型医共体内人才共享、技术同源、检查互认、处方流动、服务衔接的网格化服务体系，全市“基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动”的就医秩序基本形成，2022年基层首诊率、县域就诊率分别达到61.13%和92.59%。镇安县“123456”医共体建设模式在全省推广，先后被评为综合医改、公立医院改革先进县，医改模式被《人民日报》等多家媒体专题报道，改革经验被国家卫健委收录为典型案例。加强医防融合，组建由临床医生、护士、公卫人员、乡村医生等组成的家庭医生服务团队987个，将公卫项目和临床多学科融合，实现全周期的健康管理，截至目前，全市共签约149.7万人，签约率73.5%。建立医防融合工作考核制度，以“家庭医生签约服务团队”为单位，考核基本公卫项目、基本医疗和家庭医生服务情况等。2022年，全市人均期望寿命达到77.59岁，孕产妇死亡率降低到4.96/10万，婴儿死亡率降低到1.93 ‰，出生缺陷发生率降低到87.8/万。

四、关于“完善公立医院激励和约束制度，兼顾公益性和积极性”的问题。2022年7月人社、卫建、财政、医保等四部门联合印发了《公立医疗机构薪酬制度改革实施方案》，在公立医院推行“两个允许”。目前，丹凤县、镇安县、山阳县已落地实施，其他县区正积极推进中，乡镇卫生院推行“公益一类保障二类绩效管理”、推行“县管镇用、镇管村用”等政策。今年，通过调研，拟定了《商洛市公立医院薪酬制度改革试点工作实施意见》，统筹考虑各种因素，确定在商洛市中心医院开展市级试点，按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，将绩效工资调整在同级事业单位绩效工资水平2倍以内，主要负责人薪酬水平不得超过本院医务人员平均薪酬水平的3倍，班子成员的年薪为医院主要负责人薪酬水平的0.6-0.8倍。完善相关配套政策，开展岗位价值评价工作，对胜任各个岗位所需要的知识技能、岗位责任、岗位风险、负荷压力、沟通能力、创新变革等六个方面进行分析与评比，确定全院各岗位的岗位系数，确保绩效工资向一线、向专业技术骨干岗位倾斜，同时兼顾新入职工作人员的待遇。卫健部门制定科学的考核评价办法，进行考核，将考核评价结果与医务人员薪酬挂钩，合理调整绩效工资水平。通过不断探索改进，各级公立医疗机构薪酬制度更加合理，医务人员积极性得到充分调动。同时，大力鼓励和支持社会办医，社会资本举办各类医疗机构可不受地方卫生健康事业规划限制，在技术职称考评、科研课题立项、临床重点学科建设等方面享有与公立医疗机构同等待遇，并纳入医疗质量控制评价体系，通过日常监督管理、医疗机构校验和医师定期考核等手段，对其医务人员执业情况进行检查、评估和审核，加强事中事后监管。

在医养结合方面，目前已建成医养结合机构8家(商州区4家、丹凤县1家、商南县2家、山阳县1家)，其中设置二级医疗机构3家、一级医疗机构2家、医务室3家，共设置床位2860张，其中医疗床位600张、养老床位2260张，占比20.9%。现有工作人员685人，其中医疗卫生人员430人，占比62.8%;现有在院老年人734人，2022年新入住135人。同时，开发中医康养项目和药食同源类产品。山阳县高家沟中医药康养产业园已投资1.2亿，完成中医养生馆等6个子项目建设，今年已启动中医药智慧产业园、研学教育基地建设。成立商洛市药膳协会，挖掘商洛康养药膳文化资源，研发“凉拌天麻片”等秦岭康养药膳菜品30余种。丹凤县良种天麻产业示范园，已完成投资1.8亿元，实现年产值2亿元，已开发出天麻挂面、天麻胶囊和天麻饮品等药食同源类产品10种。印发了《关于深入推进医养结合发展的实施方案》，逐步形成覆盖城乡、布局合理、规模适宜、功能完善的医养结合服务网络，着力构建医疗、康养、旅游、安宁疗护等于一体的医养结合产业集群。

感谢你对卫生健康工作关心和支持，欢迎提出宝贵意见！

商洛市卫生健康委员会

2023年8月29日

(联系人:赵飞凤，电 话:0914-2322717)