2022年，商洛市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十大精神，认真落实市委市政府关于法治政府建设的决策部署，持续推动构建依法行政的政府治理体系，全市医保法治建设取得新进展。

一、工作开展情况

始终坚持以习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和来陕考察重要讲话重要指示精神为指导，全面落实医保局主要负责人履行法治建设组织者、推动者和践行者责任，推进科学立法、严格执法、公正司法、全民守法，不断增强运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力。

（一）抓责任落实，强化法治建设组织领导。全面落实“谁执法、谁普法”的普法责任制，推进“八五”普法规划实施和法治医保建设。一是加强法治建设的组织领导，明确党组书记法治建设第一责任人责任，将法治建设纳入医保事业发展总体规划和年度工作计划，明确职责，夯实任务，在医保系统各单位全面传导责任，确保法治建设任务全面落实。二是将学法与党组理论中心组学习制度、党员活动日制度、会前一刻钟学习制度等有机结合，不断强化干部职工法治学习意识。先后全面系统学习了《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国行政许可法》以及《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构管理条例》《执业医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规。在学习党的二十大报告中，局党组制定下发了《关于认真学习宣传贯彻党的二十大精神的实施方案》，加强理论学习，坚定不移地用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作。认真组织2022年单位工作人员学法用法考试，考试成绩均达到优良以上等次。三是建成了镇村医保经办服务体系，做到网点设置、办公场地、工作人员和经费保障“四落实”。截至6月底，全市共设立了98个镇（办）医疗保障服务站，配备了171名镇（办）医保专干，设立了1298个村（社区）医疗保障服务室，配备了1312个村（社区）医保联络员，为法治宣传、基金监管以及群众举报线索核查打下了基础。四是开展法治点评工作。完善《商洛市医保系统党组书记点评法治工作方案》，明确点评内容、点评方式、工作步骤、成果运用要求，并召开医保系统党组书记点评法治工作会，有效推动了法治医保建设。今年以来，局党组研究执法检查、案件处理、法律法规学习宣传等议题7次，党组会、局务会和职工会集体学法30余次，行政执法人员学法时间均超过50小时。全市医保系统60余名工作人员顺利通过执法资格考试，并取得了《陕西省行政执法证》，确保行政执法人员持证执法。通过落实局党组法治建设责任，强化干部职工法治学习，办理医保执法证，保证了全市医保行政执法工作规范扎实有效开展。

（二）抓制度建设，健全法治建设工作机制。一是按照国省要求，制定《商洛市医疗保障系统全面推行行政执法公示制度 执法全过程记录制度 重大执法决定法制审核制度实施方案》《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）目录》《商洛市医疗保障行政执法事项目录清单》等医保行政执法文件，为全市医保系统行政执法规范有序奠定了基础，为推进法治医保建设提供了保障、创造了条件。二是联合市公安局制定下发《关于加强查出骗保案件行刑衔接工作的通知》，明确行刑衔接骗保案件范围，规范骗保案件查办移送程序，全面建立联合查处工作机制，强化医保行政部门与公安机关的协作配合，依法惩处骗取医保基金的犯罪行为。三是与秦南律师事务所签订了《聘请法律顾问协议书》，落实法律顾问制度，由专职律师为我局行政管理、行政执法、提供公众服务等涉法事务的重大决策提供法律意见、建议，确保行政管理始终在法治轨道上运行。我局组织签订的大病保险商业承办合同、医疗救助商业承办合同、基金监管飞行检查购买第三方力量服务合同等，均由聘请的律师审查把关，全面实行依法管理。四是完善《商洛市基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法》，进一步明确医疗机构、零售药店申请医保定点条件、流程以及违约责任，为我市两定机构管理提供了规范。

（三）抓宣传引导，增强监管对象法治意识。深入开展法治宣传教育和普法活动，弘扬法治精神，树立法治意识，为推动医疗保障事业健康发展营造良好的法治环境。一是制定下发了《商洛市2022年医保基金监管宣传活动方案》，开展以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的集中宣传活动，并通过媒体、网络、公共场所电子屏幕等方式广泛宣传，营造声势，掀起医保政策法律法规宣传高潮。二是采取制作展板、印发宣传单、张贴海报等形式，开展“五进”活动（进机关单位、经办机构、医疗机构、农村社区、农户贫困家庭），广泛宣传医保法律法规、政策规定等内容，强化定点医药机构和参保人员法制意识，增强了自觉维护医保基金安全的使命感。三是通过市培训县、县培训镇、镇培训村和医保部门培训医院、医院培训科室、科室培训个人逐级逐层培训，让医保业务工作人员和广大医务工作者知法懂法守法，形成了维护基金安全的行动自觉。据统计，全市共发放传单10余万份、悬挂横幅400余条、张贴海报3000余张。市、县区通过会议的形式培训解读法律法规10场次，现场培训医保工作者和医务人员1200余人。通过积极宣传教育引导，形成了全社会力量共同参与“打击欺诈骗保 维护基金安全”的浓厚氛围。

（四）抓执法检查，坚决守护好群众的“救命钱”。医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全是基金的“生命线”。一是精心组织。在开展执法检查工作时，我们在全市范围内抽调有执法资格、执法经验的工作人员和有医疗、护理、财务、医保专长的专家，集中到市上进行统一培训后，分组对部分医疗机构开展飞行检查，确保执法规范和执法成效。二是严格程序。全面贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号），按照“双随机、一公开”的原则，确定被检查单位。进驻被检查单位后严格按程序出示相关证件，召开单位领导班子及中层以上干部参加的见面会，宣读《飞行检查告知单》，履行告知事项。检查中全程使用执法记录仪，认真查找违规违法线索资料，细致填写《飞行检查记录单》，规范书写《飞行检查询问笔录》。检查结束后集中进行反馈确认，下达《飞行检查违规违法问题确认书》，对违法违规问题处理提供合法、详实的佐证材料。三是严肃处理。对于查出两定机构的违法违规问题，依据《中华人民共和国社会保险法》《陕西省医疗保障基金监管飞行检查实施办法》《商洛市基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法》以及中、省、市基金监管、打击欺诈骗保等相关规定，对被查有问题的单位从严从速处理。约谈医药机构29家，通报批评20家，行政处罚11家，限期整改41家。通过开展基金监管检查，初步达到了堵漏洞、强监管、重处罚、严震慑的目的。

二、存在的困难与问题

自医保局组建以来，我们严格按照法治政府建设的要求，依法依规履行行政监管职责，并积极探索，大胆实践，在行政执法方面实现了良好起步，取得了较好成绩。但仍存在一些困难和问题：一是执法依据不够充分。去年国家出台了《条例》，仅对基金使用监管有关方面的内容进行了规定。现行医保监管主要还是以政府及社会保障主管部门的决定、通知等文件为实施依据，医保行政执法依据仍存在碎片化问题，缺乏系统性、完整性和独立性，缺乏法律地位和效力，在监管实践中碰到许多具体问题很难处理。二是执法手段非常落后。医保管理工作点多线长面宽，业务信息和财务数据量非常大，医保监管信息系统功能尚在完善之中，目前监督手段主要依靠人工进行，许多工作停留在被检查单位现有资料的层面上，在一定程度上制约了执法工作的深入。三是医药机构医保法治意识还不够强。受历史原因影响，一方面医药机构对国家打击查处医保违法违规行为的高压态势认识不到位，甚至对行政监管有抵触情绪；另一方面，受大环境的影响，医药机构长期以来行业自律的自觉性不够，部分医药机构医保法治意识依旧淡薄。

三、工作打算

针对目前存在的问题和法治政府建设工作要求，下一步持续在以下方面努力提升：

（一）推进法治学习常态化。优化学习制度，持续深入地加强干部职工法治学习，使法治精神入脑入心，提高运用法治思维、法治方式解决问题的能力。

（二）加大法治宣传力度。通过各种形式大力开展普法宣传，形成浓厚的舆论氛围，增强广大群众参与“打击欺诈骗保 维护基金安全”积极性和主动性。

（三）强化日常事务管理。严格落实重大行政决策程序规定、规范文件“三统一”制度，使医保各项工作依法依规运行。

（四）加强执法队伍建设。加大医保监管信息系统建设，提高执法技术手段。建立完善医保专家信息库，开展医保执法培训，进一步提升医保执法能力。

（五）规范开展医保执法。按照今年专项整治行动安排，扎实开展检查，深入推行行政执法“三项制度”，全面开展打击欺诈骗保工作，确保医保基金安全，促进全市医保制度健康发展。