2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是推进医疗保障法治建设的关键一年。市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》各项任务要求，努力推动构建依法行政的政府治理体系，促进医保法治建设取得更大进展。

一、2023年工作开展情况

（一）坚持以学习贯彻习近平法治思想为提领，全面推开学法普法执法工作。一是把学习习近平法治思想内容确定党学法第一议题和中心组理论学习固定议题，结合“医保大讲堂”、专题会议等形式培训解读法律法规，狠抓科级以上干部辐射带动其他人员帮学促学活动。二是利用“法宣在线”、“陕西干部网络学院”等平台常态学习。开辟“学习宣传贯彻习近平法治思想”栏目，连载“习近平法治思想系列讲堂”16讲课程，扎实学习《习近平：坚定不移走中国特色社会主义法治道路为全面建设社会主义现代化国家提供有力法治保障》等文献，生动且深刻的提升了人员对习近平法治思想理解和掌握的实效。三是坚持学法理论向实践运用延伸，开展“领导坐窗口”活动；线上“政民互动”及时答复问题156个。

（二）坚持依法履职尽责，积极落实法治政府建设第一责任人职责。一是完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，2023年全市参保人数216.03万人，参保率98.26%，目前基金支出20.41以元，累计救助各类困难群众10.81万人次。二是实现市县两级基金中心建成，依法编制基金收支预算，提升基金预决算管理水平和质量。三是全面规范医保基金监管行政执法程序、执法案卷完善和问题线索移交等，追回基金本金769.37万元，处罚509.15万元。持续推进持证执法建设，目前全市医保系统210余人取得执法证。

（三）坚持对标对标推进，系统抓实法治政府建设工作落实落地。一是医保系统行政复议和应诉制度建立健全，制定《全面推行行政执法公示制度 执法全过程记录制度 重大执法决定法制审核制度实施方案》，明确主要负责人出庭应诉情形。截止目未接到行政复议和应诉案件及问题。二是法制政府建设“六大工程”稳步推进，开设普法栏目，细化省市法治督察工作分工，制定《高质量项目推进年和营商环境突破年活动实施方案》，明确2024年起退休职工不再缴纳医保费，每年减轻财政和企业负担约1.38亿元。三是“八五”普法工作有序开展，研究执法检查、案件处理、学法宣传等议题7次，发放宣传品10余万份。全面查漏补缺、巩固提升“八五”普法成效，中期评估检查得到市检查组认可。

（四）坚持务求实效理念，全力整改2022年度旧账问题。一是健全制度强监管，完善《定点医药机构服务协议管理办法》，明确定点条件、流程以及违约责任，严格规范两定机构管理。联合公安部门印发《关于加强查处骗保案件行刑衔接工作的通知》，规范骗保案件查办移送程序。二是购买服务保合法，落实法律顾问制度，与秦南律师事务所签订法律顾问协议，全面审查把关行政管理、行政执法、提供公众服务等重大决策事项。三是夯实基础强能力，努力向市委市政府汇报，争取医保基金专职监管机构的成立；推进医保“三电子两支付”工作，为医保法制化建设增添智能智慧新活力。

（五）坚持学法用法有机结合，做实道路交通安全问题整治。组织学习《中华人民共和国道路交通安全法》原文，以及释解、标准、案例；摸清干部职工机动车驾驶情况，开展“一带一盔”安全常在活动，宣传佩戴头盔安全常识，温习交通信号灯、标志、标线和交警指挥知识学习；观看《别拿生命换教训》《致命出行》等交通安全警示片，以及各级纪委网站干部酒驾醉驾通报，促进单位安全稳定，为平安商洛建设增加力量。

（六）坚持系统思维加强统筹规范，依法全面履行职责职能。一是增添监管新活力，塑造法治新形态。聘请“百名”社会监督员参与基金监管工作，参与两定准入等社会焦点工作。利用新媒体开展法治医保宣传，曝光5起市内典型骗保案例。二是优化经办新服务，提升法治新格局。建成四级医保经办模式，实施30个工作日基金拨付机制；制定“一件事一次办”指南，实现数据共享，精简材料；印发《“容缺受理+承诺制”工作方案》，签约《西安·商洛签约医疗保障协作备忘录》，取消省内异地就医备案手续。三是完善治理新举措，强化法治新管理。落实集体决策和重大问题请示报告制度，完善重大决策风险评估机制，推动政务信息决策公开、执行公开和结果公开，协同推进“三医联动”等重大改革。

二、存在的困难与问题

一是执法力量不足，受编制人员影响未成立专门的法治法规科室。同时，医保监督手段智能化支撑不足，主要依靠手工进行以资料查验为主，一定程度上制约了监管执法触及深层次违法违规问题。二是医药服务专业性强，且医药机构追逐盈利的本性根深蒂固，缺乏行业制度性改革，缺乏标准化的治疗路径和治疗方式，医疗机构、医生自由权较大，欺诈骗保行为准确界定困难较大，同时医保部门不是医疗机构行政主管部门，监管权限受限。三是医疗保障法治宣传教育工作的手段方法有待于进一步加强和丰富，医疗保障依法行政的能力、水平有待进一步提升。

三、2024年工作打算

针对目前存在的问题和法治政府建设工作要求，下一步我们将持续坚持法治原则、依法行政，准确把握法治政府建设的精神实质，统筹推进高水平法治医保建设，重点开展以下工作：

一是坚持不懈抓法制学习教育。持续践行《国家医保局五年立法工作规划》，积极储备医保法制理论，建立健全长效机制，进一步加大普法学习力度，深入学习习近平总书记中国特色的社会主义思想和总书记关于医保工作的重要批示指示精神，着眼于立足医保工作实际，对一些规律性、全局性的问题进一步建章立制，保持长效。

二是不断完善依法行政体系。坚持党组领导，强化依法科学民主决策的理念，持续完善依法决策依法行政制度机制，做实合法性审查策，加快建设职能科学、权责法定、执法严明、公开公正、廉洁高效、守法诚信的法治部门，把党的领导贯彻到全面深入推进法治政府全过程和各方面。

三是加强法制队伍能力建设。努力充实法制机构人员力量，开展法律法规知识培训，积极参加全市医保系统开展的执法规范培训、案件集中会审等培训和执法考试，提高执法水平，打造一支过硬的医保执法铁军。同时，严格推进执法建设，按照深化放管服和行政执法体制改革的要求，规范医保行政执法程序标准，切实发挥好政府法律顾问作用，不断提高执法水平。

四是持续加大法制宣传力度。坚持把全民普法作为法治政府建设的长期性基础性工作，大力弘扬社会主义法治精神，深入开展法治宣传，进一步增强法治宣传教育实效，推动医保系统干部职工成为法治的忠实崇尚者、自觉遵守者、坚定捍卫者。