政府信息公开

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对市五届委员三次会议第117号提案的答复函
索 引 号 sybj/2024-00065 发布机构 商洛市医疗保障局
公开目录 建议提案办理 发布日期 2024-08-13
名　 称 对市五届委员三次会议第117号提案的答复函

于亚斌委员：

您提出的《关于助推医保医疗协同发展的建议》（第117号）收悉，现答复如下：

我市基本医疗保险制度实行参保缴费、待遇标准、医保目录、定点管理、信息系统、经办服务“六统一”机制。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，科学合理确定保障范围和标准，做到广覆盖、保基本、多层次、可持续。

一、加强参保扩面征缴

市医保局坚持高位推动，加强部门协作，优化信息系统，拓宽缴费渠道。一是扎实开展基本医保全民参保宣传活动，提升群众对参保重要性的认识，推动参保扩面工作。二是压实各级政府参保主体责任，定期组织召开全市参保工作推进会。三是加强与相关部门数据比对，确保应参尽参，应保尽保。2024年度全市职工医保参保17.46万人，居民医保参保195.95万人，总参保率98.69%。

二、强化部门协同配合

成立了基本医疗保险制度工作领导小组，明确各部门职责，定期召开部门联席会议。由税务部门负责城乡居民医保基金的征缴工作，医保部门负责医保相关政策的贯彻执行和医保基金监督管理，财政部门负责医保基金监督及预算管理、财政补助、医疗救助基金的划拨和监管，民政、乡村振兴部门负责困难人群的认定工作。实行医保定点机构协议管理，制定统一的定点医疗机构和定点零售药店协议管理办法，加强对两定机构协议签订和履行情况的监督检查。

三、建立信息共享机制

与税务、民政、卫健、农业等部门建立信息共享机制，充分利用现有信息系统平台，加强数据比对共享，对群众的住院花费实行动态监测，建立健全防返贫监测长效机制，实现防止因病致贫返贫风险监测全覆盖。通过与农业大数据比对，对疑似未参保人员等问题，及时整改清零；通过征集镇村监测上报预警信息的方式，排查异地就医大病保险和医疗救助不及时不到位的问题，确保疑点问题及时处置。对于个人负担费用较高的人群持续重点关注，及时掌握监测对象动态变化情况。并及时将信息上报相关部门，实现了信息共享，确保精准帮扶，有效化解监测人口、“风险潜在户”等重点人群的返贫风险。

四、建立联合执法制度严厉打击欺诈骗保

联合市中级人民法院、检察院、公安和卫健等9个部门，成立由分管副市长任组长的全打击欺诈骗保工作领导小组，按照医疗保障领域法规和政策制度要求，结合医疗机构“四合理”管理制度和临床诊疗路径、给药规范等内容，开展对定点医药机构的全覆盖协议考核和基金稽查稽核处置。对整治中发现的部分定点医药机构存在的一些因政策理解不到位、执行有偏差的普遍性问题，特别是涉及临床一线普通医务工作者无主观故意的违规问题，通过加强医保政策法规宣传培训，及时教育引导定点医药机构、特别是一线医务工作者自觉遵守相关法律法规，通过发放《给全市医保定点医药机构的提醒告诫书》等文书督促指导定点医药机构建立健全医保基金使用管理制度，强化行为自觉。

五、加强医保政策宣传培训

为更好服务参保群众，我局积极做好医保政策的宣传和普及。城乡居民集中缴费期间，制作海报、折页等政策宣传品发放至各镇村，同时将待遇政策、参保办理、异地就医等群众关心的医保政策通过动漫、图片等形式在“商洛医保”微信公众号、官网发布，多种形式的宣传方式。加大经办人员业务培训力度，利用医保大讲堂、业务培训班、小视频、干部网络学习等平台，对经办人员进行法律法规、医保政策、经办规程培训，提高经办人员服务能力水平，让医保惠民利民的政策深入人心，提高群众参保积极性。

感谢您对我市医保工作的关心和支持。

商洛市医疗保障局

2024年8月13日


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