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对市五届人大四次会议第250号建议的答复函
索 引 号 sybj/2024-00069 发布机构 商洛市医疗保障局
公开目录 建议提案办理 发布日期 2024-08-14
名　 称 对市五届人大四次会议第250号建议的答复函

李军良代表：

您提出的《关于对城乡居民医疗保险不断改进和完善的建议》（第250号）收悉，现答复如下：

一、关于科学制定筹资标准的建议

目前我市居民医保参保缴费按财政补助和个人缴费相结合，实行“年度参保”原则，即年度缴费，年度享受待遇。国家制定最低标准，各省按照不低于国家标准的要求确定本省标准。2024年，我市居民医保筹资标准为1020元/人，其中财政补助每人每年640元，个人缴费标准每人每年380元。为帮助困难群众参加居民医保，我市对民政部门认定的特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）给予380元全额资助；低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）给予190元定额资助，减轻了困难人员的缴费负担。2024年国家层面将推动健全基本医保参保长效机制，巩固拓展全民参保成果。下一步，市医保局将根据中省相关要求，结合实际，积极主动探索制定我市基本医保参保激励约束措施。

二、关于门诊政策和外伤政策的建议

我市已将城乡居民普通门诊年内基金支付限额100元报销范围扩大至县域内二级定点医疗机构(含一级医院)，支付限额以内基金支付50%。同时将“两病”门诊扩大至镇办卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室进行认定。高血压年度限额200元，糖尿病年度限额300元，高血压与糖尿病年度限额350元，报销比例50%，减轻了参保人员日常医疗费用负担。从2023年起统一将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、精神病、克山病等51种慢性病、地方矽肺病等4种共计55种纳入门诊慢特病保障范围，除用药保障外，将与疾病相关的检查、检验、治疗、特殊材料等医疗费用也纳入门诊慢特病支付范围，支付限额最高达到7万元，支付比例分别不低于70%、85%。门诊急诊抢救后住院治疗的患者，72小时内抢救费用纳入住院报销，没有住院的不设起付线，按医院级别、比例报销费用。门诊政策范围内自付费用超过1万元以上纳入大病保险报销。有效减轻群众就医负担，参保人员获得感明显增强。

根据《陕西省医疗保障经办政务服务事项清单（2023版）》要求，“意外伤害就医应提供交警事故认定书成法院判快书或调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书。”我市外伤同住院报销政策一致，按照医院级别设置不同的报销比例，应当由第三人负担的城乡居民医保基金不予支付的费用。

三、关于医用耗材及特殊药品报销的建议

我市城乡居民参保人员使用医用耗材发生的费用，通过地方耗材库确认为可报销的，通过分段累进确定纳入统筹基金支付范围的费用后，分别按照城镇职工、城乡居民基本医疗保险的相关规定支付。具体分段标准为:单价在5000元(含)以下部分,直接纳入统筹基金支付范围;5000元至20000元(含)部分，个人先行自付30%后纳入统筹基金支付范围;超过20000元部分，个人先行自付50%后纳入统筹基金支付范围。其中集中带量采购的医用耗材，按照集中带量采购相关支付政策执行。

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品日录(2023年)》规定，确定纳入医保基金支付范围的药品费用后，分别按照城镇职工、城乡居民基本医疗保险的相关规定支付。其中甲类药品全部纳入医保基金支付范围；普通乙类药品先行自负比例，分别为门诊为5%，住院为10%，剩余部分纳入医保基金支付范围；医保特殊药品（乙类）不计起付标准，个人先行自付比例自2024年3月起调整为5%，剩余95%部分纳入医保基金支付范围，丙类药品不予报销。

感谢您对我市医保工作的关心和支持。

商洛市医疗保障局

2024年8月13日

（联系人：赵楠 联系电话：0914-2860029）

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