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对市政协五届三次会议第185号提案的答复函
索 引 号 sybj/2024-00076 发布机构 商洛市医疗保障局
公开目录 建议提案办理 发布日期 2024-08-06
名　 称 对市政协五届三次会议第185号提案的答复函

杨永林委员：

您提出的《关于用好医保资金提升患者住院报销质量的建议》（第185号）收悉。现答复如下：

一、关于提高医保干部队伍医学专业水平

随着医保工作的开展，我们已经意识到医学专业知识对医保工作的重要性，目前也在通过以下几个方式来逐步完善：一是医学专业知识的学习无法一蹴而就，对于现阶段医保政策涉及的医学专业知识，我们在制定政策期间会着重收集该领域医学专家的意见建议，尤其在DRG/DIP支付方式改革和门诊慢特病等领域的政策修订方面，我们通过成立专家组，召开专家评审会，或者号召医疗机构组织内部专家会等方式统一收集相关的专业意见，对合理的意见予以采纳；二是加强相关专业知识培训，从2023年开始，我局每年均举办数场“医保大讲堂”，邀请中省专家来商对医保系统工作人员、和医疗机构工作人员进行培训，从医保政策、基金监管、基金运行到基础医学知识，加强对医药、医疗和医保之间的认识，同时，还组织了医保系统内部大练兵，培养工作人员的专业知识水平，下来我们也将邀请医学专家参与其中。三是加强与医院的沟通交流，畅通医保与医疗机构的沟通渠道，我们将就医保政策制定，临床技术支撑，医疗费用与医保支付存在问题、政策实施后出现的医患矛盾解决、医保支付中存在的实施和监管问题等，通过不定期公布基金运行报告、组织医保医院系统沟通会、医保系统工作人员下沉医院等方式确保医保和医院的紧密联合，共同推进医保医疗事业的共同进步。

下一步，我们会继续加强与医院、医疗领域专家之间的联系，组成医保、医院的医保改革专项组，并在医保系统存在空岗时，尽量选择有医学背景的人员招录，提高医保领域工作人员的专业水平。

二、关于加强医疗与医保之间的沟通

自2019年医保局成立以来，医保相关政策调整及改革措施的调整一直处于较为频繁的阶段，随着医保待遇逐年完善，待遇水平逐步提高，支付方式更加的科学化，对于医疗机构的要求也更加透明，包括规范诊疗服务、完善药品医用耗材管理、加大集中带量采购、增强基金监管、完善支付方式、实现智能监管等。其目的也是为了优化医保基金支出、控制医疗费用不合理增长、调整基金收支平衡等。

频繁的政策的调整确实对医院管理和临床治疗产生了较大的影响，造成了医院在运行过程中出现混乱，医患矛盾突出。而如今随着医保待遇政策的逐步完善，大规模的待遇调整已经不再频繁，如今中省市医保系统的工作重点，已经从医保待遇转向到了医保支付之上。随着DRG/DIP支付方式改革的逐步深入，改革涉及的专业知识逐渐增多，在制定各类政策和日常医保基金支付过程中，我们也需要医院各方面专家的深度介入，我局也计划在支付方式改革的正常制度之外，再构建医疗机构、临床专家与医保系统的沟通机制，加强彼此领域的信息化建设，共同推进医疗和医保事业的发展。

三、关于规范医保基金监管督查

随着医保改革的步伐逐步迈入深水区，对医疗机构的监管逐步规范，信息化要求也是逐渐提高，智能化监管也逐步应用。但无论是中省每年组织的飞行检查，还是市县组织的医保督查活动，均是为了帮助医院规范管理，完善信息化构建，以及杜绝欺诈骗保等目的，医保系统的监管直到现在依然采用的是“以查促改”的方式。

目前所谓的“罚”还未有像《医保基金使用监督管理条例》中那样严格的罚处，仅是对违规基金进行“追回”，目的仍是促使医疗机构诊疗行为的规范，保障医保基金的合理高效使用。

但从中省历次飞检的要求和规模，以后的飞检规则会愈发严格，对于医疗机构医保政策执行力度会愈发精准，我们也会配合中省要求，定期组织市、县级医保监管督查，“以查促改”促使医疗机构管理更加正规化，同时对政策执行和目录执行更加完善，确保多方的利益均有所保障，最终实现多方共赢。

四、关于促使医保基金合理高效使用

医保部门对医保基金的合理高效使用有着明确的改革计划，一是通过推动DRG/DIP支付方式改革为主，按床日、按人头等多种支付方式并行的方式，在充分体现医务人员劳动价值、促进公平公正的前提下，充分体现医疗服务技术含量，在促进医疗服务下沉和分级诊疗制度实施的前提下，加强医疗机构系数管理，提高医疗服务资源和医保基金使用效率；二是依托紧密型县域医共体、城市医联体支付方式改革，依托医共体牵头医院，完善各项支付方式改革管理，加强专业技术人队伍能力建设，规范数据填报，完善转诊管理规范，引导参保人员在基层就诊；三是推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革，严格执行全省医药网上采购政策，全力推进药品、医用耗材耗网采率达到全省统一标准以上，努力挤压药品和医用耗材虚高水分，确保阳光规范透明和减轻群众医药费用负担。

感谢您对医疗保障工作的关心、关注和支持！

商洛市医疗保障局

2024年8月6日


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