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关于市政协五届三次会议第319号提案的答复函
索 引 号 sybj/2024-00078 发布机构 商洛市医疗保障局
公开目录 建议提案办理 发布日期 2024-08-07
名　 称 关于市政协五届三次会议第319号提案的答复函

陈洪波委员：

您提出的《关于推进医保基金打包给牵头医院助力紧密型县域医共体建设的建议》（第319号）收悉。现答复如下：

我市紧密型县域医共体（以下简称“医共体”）建设于2019年启动实施，由于受新冠疫情影响，医共体“八统一”工作要求未能全面落地，医保支付方式改革和对县域医共体“打包支付”存在多方面的困难和制约因素。2022年，中、省医保部门牵头开展的DIP支付方式改革在我市实施以来，因上级对医共体“打包支付”无明确指导意见，医共体支付方式改革与DIP支付方式改革如何同时开展一直困扰着我们，导致改革进展缓慢。

收到您的建议后，我们做了以下几方面工作：一是积极向省医保局请示，在我市全面实行DIP支付方式改革后，推进医共体“打包支付”改革，从省级层面上指导、明确两者间的关系。二是市医保局委派改革专班前往各改革试点和先行兄弟地市县学习，借鉴已推行此项改革地区的经验。三是扎实开展调查研究，从理论和实践两个方面研究“打包支付”的可行性和合理性。四是起草《商洛市紧密型县域医共体医保支付方式改革实施办法（试行）》，并广泛征求各方面的意见建议，目前省医保局正在审核该方案。五是明确实施时间，计划于2024年底前完成方案制定和打包资金预算，于2025年1月起将山阳县列为医共体改革试点县并正式实施“打包支付”，2026年将其他已建设医共体且进入实质运行的县区全部纳入医共体支付方式改革范围。

我市制定的《商洛市紧密型县域医共体医保支付方式改革实施办法（试行）》核心内容有以下几个方面：一是明确医共体“打包”支付范围。将县域内医共体职工医保统筹基金（不含个人账户）和城乡居民医保统筹基金全部纳入打包范围，涵盖县域内职工医保、城乡居民医保参保人员普通门诊统筹、门急诊、居民门诊“两病”、职工门诊特检特治、门诊慢特病、职工门诊共济、医保特药、住院医疗、异地就医、大病保险等部分的医疗保险基金。二是明确医共体“打包”总额的核定。由市医保经办处综合各项因素确定统筹区内医共体医保基金预算总额，各县区医保经办机构确定各辖区内医共体各项预留金及医保“打包”支付总额。三是明确基金拨付流程。医共体内各成员单位的医保基金由医保经办机构直接向医共体总医院拨付，其他医疗机构仍按现行做法与经办机构直接结算。在确定医共体“打包”付费预算总额后，原则上按不超过年度医共体“打包”总额 90%按月进行预付。四是建立结余留用、超支合理分担激励机制。医共体医保基金年度清算出现结余或超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，按照一定比例核定结余留用和合理超支部分。五是强化绩效考核管理。建立以健康为导向的医共体绩效考核办法，考核内容包括预算执行、医保与医疗质量、分级诊疗落实、费用合理控制、群众满意度等，将考核结果与医共体医保“打包”基金结算挂钩。

感谢您对医疗保障工作的关心、关注和支持！

商洛市医疗保障局

2024年8月6日


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