各县区人民政府，商丹园区管委会，市政府各工作部门、事业机构：

《商洛市建立分级诊疗制度实施意见》已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合各自实际，认真组织实施。

商洛市人民政府办公室

2015年7月21日

商洛市建立分级诊疗制度实施意见

分级诊疗是依据疾病的轻重缓急及治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构按疾病种类及病情变化情况进行诊疗和转诊。建立分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革的重要内容。为加快建立完善分级诊疗制度，根据《陕西省人民政府办公厅关于印发建立分级诊疗制度指导意见的通知》（陕政办发〔2015〕49号）和《商洛市人民政府关于印发商洛市进一步推进医药卫生体制改革实施意见的通知》（商政发〔2015〕19号）精神，结合我市实际，制定本实施意见。

一、总体要求和主要目标

（一）总体要求。深入贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，按照中省深化医药卫生体制改革决策部署，坚持政策引导、试点先行、方便群众的原则，以满足人民群众基本医疗卫生服务需求为目标，以提高基层医疗机构服务能力为核心，以医药卫生体制机制创新为切入点，合理配置利用医疗资源，构建科学有序就医秩序，有效缓解人民群众“看病难、看病贵”问题。

（二）主要目标。综合运用医疗、医保、医药等手段，加强政策支持，完善运行机制，强化保障措施，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，形成“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局。2015年下半年，在全市范围内启动分级诊疗工作，力争实现基层首诊率55%以上，县域内就诊率90%以上；到2016年底，形成较为完善的分级诊疗制度体系。

二、基本原则

（一）合理就诊原则。根据患者不同疾病及其病情严重程度，综合运用医保差别化报销、强化各级医疗机构功能定位、调整服务内容等手段，引导患者选择相应层级医疗机构就诊，合理分流病人。

（二）基层首诊原则。患者就医应首先就近在基层医疗机构接受诊治，再根据病情诊治需要、基层诊治能力、个人就医愿望等因素决定是否到二级以上医疗机构诊治。急危重症患者按照就近、就急、就病情需要的原则选择首诊医疗机构。

（三）自主选择原则。在引导患者转诊时，首诊的基层医疗机构应当尊重患者的知情权、选择权，首诊医生认真介绍可转往的二级以上医院的基本情况，由患者或患者家属选择是否转诊及转往的二级以上医院。

（四）畅通转诊原则。根据医疗机构区域布局、服务能力、服务半径等，坚持安全、方便、及时、快捷的原则就近转诊，进一步简化就医、转诊程序，优化服务流程，为病人提供整体性、连续性医疗服务，

（五）稳步推进原则。坚持政策引导、稳步推进、逐步完善，将推行分级诊疗制度与提高基层医疗卫生机构服务能力相结合，建立和完善相关配套政策，逐步提高水平，形成符合我市实际的分级诊疗模式。

三、建立分级诊疗模式

（一）加强能力建设，推进基层首诊。参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的参保人员，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）首次就诊，并由首诊全科医生根据病情确定是否需要转诊。着力加强基层医疗卫生机构建设，提升基层医疗卫生机构服务水平和能力。

1.继续加强基层医疗卫生机构基本建设，按规定配备医疗设施设备，全面完成基层医疗卫生机构标准化建设任务。更新镇卫生院设施设备，每个中心卫生院最少建成内、外、妇、儿、中医5个临床科室和B超、检验、放射3个医技科室，提高辅助检查能力和诊断准确率。

2.加强基层医疗卫生机构全科医学人才培养、引进和使用，继续开展在岗医生转岗培训和全科医生规范化培训，保证每个基层医疗卫生机构拥有2名以上全科医生。为基层定向招聘医学本科生，充实全科医生队伍。鼓励引导城市优质医疗资源下沉，二级以上医疗机构应抽调主治以上医师到基层工作。推进医师多点执业，鼓励符合条件的城市医生到基层服务。

3.各县区要进行认真调查摸底，制定和实施全科医生人才队伍建设计划。针对部分基层医疗卫生机构全科医生配备不足的问题，要通过采取乡镇间调配、镇计生站卫技人员转岗培训、县级医院支援、退休人员返聘、聘用具有执业医师资格的乡村医生等措施，确保实现每个基层医疗卫生机构拥有2名以上全科医生（执业医师）。

4.继续深化基层医疗卫生机构人事分配制度改革，探索乡镇卫生院新录用人员实行县招镇用。落实岗位管理制度，收入分配进一步向基层一线倾斜，调动基层医务人员医疗服务积极性。强化镇卫生院绩效考核和内部管理，制定实施符合镇卫生院实际的绩效工资分配指导意见，将职工绩效工资的60%纳入考核范围，单位当年业务收支结余可用于提高职工报酬，其比例不高于节余额的30%。各县区要结合实际制定镇卫生院院长及医务人员岗位目标任务考评办法，对不能完成岗位目标任务的，要给予扣减绩效工资、离岗培训、降级、辞退等处理。

5.推动城乡居民以家庭为单位与全科医生建立契约服务关系，全科医生负责签约居民初诊、分诊和双向转诊协调，并向签约居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理。

6.探索中心卫生院与邻近一般卫生院（指非中心卫生院）建立业务协作联合体，一所中心卫生院帮带１－２所一般卫生院，整合人员、设备、技术、管理等资源，为片区群众提供基本医疗和公共卫生服务。继续完善公开选拔、择优聘任为主的镇卫生院长选拔任用办法，积极探索灵活多样的院长选用机制，推行任期目标责任制和年度综合目标管理责任制，提高镇卫生院管理水平。

（二）明确功能定位，开展双向转诊。要明确不同级别不同种类医疗机构的功能定位，确保双向转诊的连续性、便捷性和安全性。双向转诊要按照医生建议、患者选择、逐级转诊、合理就诊的原则，在全科医学体系内规范有序进行。需转诊患者原则上按照基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级转诊。急危重症患者可以越级向上转诊。常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊。

1.根据各级各类医疗机构的服务能力和等级评审评价，由市卫计局尽快组织制定常见病种分级诊疗指南。各医疗机构依据分级诊疗指南制定和公示本单位疾病诊疗目录，并结合患者实际情况进行转诊。在《商洛市常见病种分级诊疗指南》出台实施前，各级医疗机构（市、县、镇三级）以2015年6月底前能够熟练、安全开展的诊疗项目（具备相应的人员、设备和技术）为基础，制定本单位疾病诊疗目录和转诊目录（含上转、下转），按行政隶属关系报市、县区卫生计生行政部门审定后执行。

2.二级以上医疗机构必须设立全科医学科，配备相应的全科医生，制定工作制度、工作规范与程序，全面负责所在医疗机构全科诊疗和双向转诊管理工作。二级以上医疗机构要加强全科医生培养培训，尚无合格全科医生之前，可安排内外科主治医师以上人员承担全科医学诊疗工作。

3.基层医疗卫生机构实行全科医生负责制，需要转诊患者由全科医生出具《双向转诊上转单》，到二级以上医疗机构就诊。二级以上医疗机构实行首诊医生负责制，主诊医生开具《双向转诊上（下）转单》,全科医学科或转诊办公室负责联系转诊事宜。

4.各医疗机构之间要密切协作，建立双向转诊协议关系和双向转诊信息平台，形成相对稳定、紧密衔接、便捷畅通的双向转诊渠道。二级以上医疗机构依据转诊预约情况，预留一定比例的门诊号源和住院病床，转诊患者可优先获得转入医院的门诊与住院服务。

5.根据医改“小病不出镇、大病不出县、危重病不出市”的分级诊疗目标，我市各二级医疗机构向上转诊原则上首先转往市内三级医疗机构，镇安县、柞水县群众和特殊疾病患者除外。

6.统筹城乡发展，提升公立医院服务能力。坚持公立医院公益性质和政府主导方向，严格控制公立医院床位规模和建设标准，加大政府财政投入，强化职能定位，加快县级公立医院综合改革和城市公立医院改革试点，不断提升公立医院服务能力。二级以上医院严格落实支援基层医疗卫生机构、培训指导基层卫技人员等职责任务，逐步提高下转病人的比例。

（三）保障医疗安全，落实急慢分治。各级各类医疗机构要依据自身技术能力开展医疗服务，不得以任何理由推诿病人或提供超出本单位技术能力的医疗服务。要实行急慢分治，确保患者医疗安全、有效、合理。

1.常见病、多发病以及诊断明确、病情稳定的慢性病患者原则上应在基层医疗机构就诊，确有需要的按规定有序转诊。

2.需要采取紧急措施的急危重症患者、急诊患者和术后复诊患者可不经转诊直接到二级以上医疗机构就诊。

3.65岁以上老年人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病、重大传染病、急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地区分离等情况可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。

（四）加快体制创新，推进上下联动。加快建立各级医疗机构间分工协作机制，合理分流患者，切实提高基层卫生资源利用率。

1.全面推行医疗服务县镇一体化管理，落实县镇人员、业务、财务三统一管理，县级医院要下派人员担任乡镇卫生院负责人。规范县镇双向转诊程序，促进病人合理就诊。

2.加强城市三级医院对口支援县级医院工作，采取托管、联合等多种形式，探索建立紧密型长效帮扶机制。各县级医院要发挥主观能动性，认真解决好支援专家工作生活方面的实际问题，突出抓好重点学科和薄弱学科建设，提升整体服务能力。

3.积极推进建立由城市三级医疗机构牵头，二级医疗机构、社区医疗卫生服务机构参与的紧密型城市纵向医疗联合体。加快建立不同层级医疗机构之间分工协作机制，形成相对稳定、紧密衔接的双向转诊渠道。切实加快市中心医院、市中医医院等医疗联合体组建步伐，探索建立医联体内全科诊疗、分级就诊、双向转诊、急慢分治的新模式。

4.积极创造条件组建医疗集团，引导医疗机构之间以技术、管理、服务为纽带，开展集团化合作与协作。

四、完善保障措施

（一）调整医保政策。将镇卫生院（含社区卫生服务中心）全部纳入医保定点范围，方便乡镇基层干部职工看病就医。提高基层医疗卫生机构慢性病门诊报销比例，引导慢性病患者首选基层医疗机构门诊治疗。调整住院报销政策，不同层级医疗机构住院报销比例差距调整到10%以上，报销政策向基层就诊患者倾斜。上转患者实行累计起付线政策，按照规定比例进行报销，下转患者不设基层起付线。未经转诊到二级以上医疗机构就诊的非急危重症患者，下调报销比例10％以上。在确保基金安全的情况下，各县区合疗基金可根据各自实际适当调整，报经市合疗办批准后实施；城镇职工和城镇居民基本医疗保险基金根据全市运行情况调整实施。探索总额预付、按人头付费、单病种打包付费等新型支付方式。认真落实对中医药服务的优惠扶持政策，中医药服务门诊、住院费用报销在现有报销比例基础上提高10％。

（二）保证基层用药。基层医疗机构在优先配备使用基本药物的基础上，可在规定范围内按比例增加药物品种（镇卫生院、社区卫生服务中心可配备使用非基本药物不超过30%），满足临床用药需求。

（三）加强信息化建设。统筹规划区域医疗卫生信息平台，建立双向转诊和远程医疗服务网络。鼓励二、三级医疗机构向基层医疗机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。加快居民健康卡发行，促进跨区域、跨机构就诊信息共享。

（四）规范医疗机构管理。加强对各级医疗机构的监管，完善分级诊疗程序，建立转诊考核制度，科学引导上转率和下转率，不断提升医疗服务整体绩效和医保资金使用效率。对推诿患者的医疗机构和医务人员给予严肃处理。

五、实施步骤

（一）工作准备阶段（2015年6月底前）。制定实施方案，召开会议安排部署。

（二）启动实施阶段（2015年7月至12月）。在全市范围全面启动实施分级诊疗制度；加强宣传引导，调整医保政策，落实各项保障措施，强化监督检查，及时研究解决工作中存在的问题。

（三）巩固提升阶段（2016年1月至6月）。针对工作中存在的问题和出现的新情况，修订医疗卫生机构工作制度、工作流程和双向转诊规定，完善医保等配套政策和措施，制定出台《常见病种分级诊疗指南》。

（四）总结完善阶段（2016年7月至12月）。对全市建立分级诊疗制度情况进行全面总结评估，积极推广好的做法和经验，形成较为成熟和完善的分级诊疗制度体系。

六、加强组织领导

（一）落实领导责任。各县区政府、各有关部门要切实加强领导，严格落实责任，将分级诊疗工作纳入医改重点任务进行部署安排，建立分管县区长为组长的领导机构，负责分级诊疗工作的统筹协调和推进落实。

（二）制定实施方案。各县区要按照本意见精神，在2015年７月底前制订出台实施方案，并报市医改领导小组审定，确保全面启动分级诊疗工作。医改综合试点镇安县要根据省市《意见》和试点运行情况，适时调整方案，完善制度体系，形成规范的分级诊疗模式。

（三）明确部门职责。编制部门要科学核定和落实社区、乡镇卫生服务机构人员编制。财政部门要保障基层人才培养引进、上级医师派驻等分级诊疗工作所需资金。人力资源社会保障部门要调整医保政策，在岗位设置、职称评定、工资待遇方面向基层倾斜，畅通基层进人渠道。网信管理部门要支持配合卫生信息平台建设。卫生计生行政部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为监管，制定转诊程序，完善新型农村合作医疗制度支付政策。

（四）严格督导检查。各县区政府要建立督促检查、考核问责机制，制定评价指标体系，把实施情况作为年度医改目标责任考核的重要内容，考核结果与医疗机构资金补助和院长绩效考核挂钩。市医改办要加强对工作效果的督导评估，每半年通报进展情况，推动工作不断取得新进展。

（五）强化宣传引导。扎实做好卫生管理人员和医务人员政策培训，正确把握政策要求和工作程序，提高执行政策的自觉性。切实发挥新闻媒体作用，广泛宣传分级诊疗制度的目的意义、主要内容和诊疗程序，引导群众理性就诊，为构建分级诊疗制度营造良好氛围。